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成都市城镇职工基本医疗保险定 点 零 售 药 店 申 请 书申请单位_申请时间_成都市劳动和社会保障局统一印制药店名称所有制形式法人代表单位地址邮政编码联系人联系电话营业执照号机构代码药品经营许可证号GSP认证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数高级职称： 中级职称： 初级职称：营业人员数其他人员数合 计经营范围上年销售额经营场所面积 企业申明本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法人代表签字： 企业（盖章）年 月 日食品药品监督管理部门意见有无医药经营违规情况区（市）县药监局（盖章） 年 月 日市局意见：（印章） 年 月 日物价部门意见（印章） 年 月 日医保局意见 （印章）法人签字_ 年 月 日劳动和社会保障局 意见 （印章）法人签字_ 年 月 日
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