主管护师外科讲义：第三十三章-肺部疾病外科治疗病人的护理.doc

主管护师考试辅导 外科护理学 第三十三章肺部疾病外科治疗病人的护理第一节解剖生理概要肺是呼吸器官，左右各一。左肺分上下两叶，右肺分上、中、下三叶。肺段是圆锥形的肺组织，顶部在肺门，其支气管为肺叶支气管的分支，称为肺段支气管。在一个肺段内，由同一肺段支气管的分支所分布。气管在主动脉弓下缘约平胸骨角的部位分左、右支气管。左支气管较长，约45cm，然后发出第一分支。右支气管约在2.5cm处发出第一分支。左支气管管腔较右支气管稍小，与中线成45夹角，而右支气管几乎与气管成直线（约25夹角）。因此，呼吸道内异物以右侧为多，支气管镜和支气管内插管也较易进入右支气管。肺的主要作用表现在通气和换气功能第二节肺结核肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部疾患。大多数结核病人通过内科治疗可获痊愈，仅少数内科治疗无效者，才需采取外科手术治疗，但术后仍需辅以抗结核药物治疗。临床表现及诊断1.消瘦、低热、食欲缺乏、胸痛、咳嗽、咯血等2.红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、胸部X线/CT检查可见肺部结核灶部结核灶外科治疗原则1.抗结核治疗术前给予充分而正规的抗结核治疗，病灶稳定达68个月以上2.支持治疗加强营养，改善全身情况3.手术治疗1）适应证：以病灶的性质和病人的全身条件为基础。主要为经内科治疗后长期排菌者，包括结核空洞、结核球、毁损肺、支气管狭窄或扩张等。其次为合并大咯血、脓胸、原因不明的肺不张；以及临床不能排除肺癌者2）禁忌证：肺结核正在扩展期或处于活动期；心肺代偿能力差；肺切除后严重影响呼吸功能者；合并其他脏器结核，病情仍在进展或恶化者。护理要点1.休息设法保持病人身心安静，保证病人休息。2.营养保证营养素的供给。摄入含有丰富蛋白质、热量和维生素的均衡饮食。3.维持出入水量的平衡若病人有大量盗汗，应监测出入水量，给予足够的液体，补充所丧失的水分。4.保持个人清洁卫生（1）保持口腔清洁，鼓励病人咳痰。若有咯血，应在咯血后以生理盐水漱口，除去口内的血腥味。（2）保持皮肤清洁舒适，对出汗多的病人，勤更衣、勤沐浴。长时间卧床的病人，按时予以翻身，并做背部按摩，以促进血液循环，预防压疮。5.保持呼吸道通畅（1）指导病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰。（2）痰液黏稠者，采用超声雾化吸入，以稀释痰液，有助于痰液咳出。（3）痰液多者，采用体位引流法。（4）鼓励病人患侧卧位，减少患侧肺脏活动并促进愈合。（5）咯血时，应绝对安静卧床休息，在患侧胸部敷冰袋，并注意观察咯血量和生命体征，预防窒息。6.预防感染对开放性病人进行隔离（1）接触病人前、后必须彻底洗手。（2）施行呼吸道隔离，嘱病人咳嗽或打喷嚏时，以卫生纸掩住口鼻；若接触传染期病人，应戴口鼻罩。（3）有痰时，应吐在卫生纸或泡有消毒剂的有盖广口瓶中，用过的卫生纸收集在纸袋中，焚烧处理。收集在广口瓶中的痰液进行消毒处理，使其失去传染力。（4）限制探视者。探视者保持适当距离，以防飞沫传染。（5）清扫病室时小心湿扫，更换床单时避免扬起床单，护理人员戴口罩。（6）病人出院后，彻底消毒灭菌。第三节肺癌肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约（35）:1。病因1.长期大量吸烟 多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。2.某些化学和放射性物质石棉、铬、镍等有关。3.人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等。4.p53基因、转化生长因子1基因表达的变化及基因突变。病理和分类肺癌起源于支气管黏膜上皮，可向支气管腔内或（和）邻近组织生长，并通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围者称周围型肺癌。按细胞类型分为下列四种类型：1.鳞状细胞癌（鳞癌）约占50%，50岁以上的男性多见，常为中心型；鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中心型；生长速度缓慢，病程较长；对放射和化学药物较敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。2.小细胞癌（未分化小细胞癌）发病率比鳞癌低，年龄较轻，多见于男性；起源于较大支气管，多为中心型；恶性程度高，生长快；较早出现淋巴和血行转移，对放化疗虽较敏感，预后最差3.腺癌发病年龄较小，女性多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型，少数起源于大支气管。一般生长较慢，但少数在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。4.大细胞癌少见，多为中心型，癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。转移途径（1）直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。可侵犯胸内其他组织和器官。（2）淋巴转移：是常见的扩散途径。（3）血行转移：多发生在肺癌晚期，通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到其他器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。临床表现1.早期多无症状。癌肿增大后，出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。少数肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。特别是周围型肺癌多无症状。2.晚期压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛压迫食管，引起吞咽困难上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征）。辅助检查1.胸部X线在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。有支气管梗阻时，可见肺不张；若肿瘤坏死液化，可见空洞。2.痰细胞学检查尤其起源于较大支气管的中央型肺癌表面脱落的癌细胞随痰咳出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断。3.支气管镜检查诊断中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围，并可取穿刺组织做病理学检查，亦可经支气管镜取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查。4.其他纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸水检查等。治疗以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等。1.手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。周围型肺癌，施行肺叶切除术；中心型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除术。2.放射治疗是从局部消除肺癌病灶的一种手段。小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。3.化学治疗对小细胞癌疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。4.中医中药治疗按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善，并延长生存期。护理措施术前护理1.减轻焦虑1）认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。2）向病人及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。3）给予情绪支持，关心、同情、体贴病人，动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持。2.纠正营养和水分的不足1）建立良好的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁，促进食欲。2）营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养。3.改善肺泡的通气与换气功能、预防手术后感染（1）戒烟 吸烟可刺激肺、气管及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。应指导并劝告病人戒烟。（2）保持呼吸道通畅 若有大量支气管分泌物，先行体位引流。若痰液黏稠不易咳出，行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张药、祛痰药等药物，以改善呼吸状况。呼吸功能失常病人:应用IPPB治疗。（3）注意口腔卫生（4）遵医嘱给予抗生素4.手术前指导（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，并利于术后配合。（2）指导病人练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症。（3）指导病人在床上进行腿部运动，避免下肢静脉血栓的形成。（4）手术侧手臂及肩膀运动练习，可维持关节全范围运动及正常姿势。（5）介绍胸腔引流的设备，告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项。术后护理1.维持呼吸道通畅鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰。观察病人呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师，予以处理。氧气吸入。稀释痰液：若呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗生素等药物行超声雾化吸入，达到稀释痰液、抗炎、解痉、抗感染的目的。2.维持生命体征平稳手术后23小时内，每15分钟测生命体征一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即报告医师；注意有无血压持续下降，如有应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所造成。3.体位（1）意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。（2）血压稳定后，采用半坐卧位。（3）肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位（4）肺节切除术或楔形切除术者，避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。（5）全肺切除术者 避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。（6）若有血痰或支气管瘘管，取患侧卧位并通知医师。（7）避免采用垂头仰卧式，以防横膈上升妨碍通气。（8）若有休克现象，抬高下肢或穿弹性袜，促进下肢静脉血液回流。4.减轻疼痛（1）适当给予镇痛药（2）安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适，勿将枕头置于肩下或背部。（3）协助并指导病人翻身5.维持液体平衡和补充营养（1）严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以2030滴/分为宜。（2）记录出入水量，维持体液平衡。（3）当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。（4）肠蠕动恢复后，开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。6.活动与休息（1）鼓励病人早期下床活动，目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1天，生命体征平稳，鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。术后第2天起，扶持病人围绕病床在室内行走35分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。（2）促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，护士可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次；术后第1天开始做肩臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。7.伤口护理8.维持胸腔引流通畅（1）按胸腔闭式引流常规进行护理。（2）密切观察引流液量、色、性状，当引流出多量血液（每小时100200ml）时，考虑有活动性出血，立即通知医师。（3）对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，为保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵隔移位。可酌情放出适量的气体或引流液，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。拔管