（医学课件）护理不良事件的分析与改进

质量管理工具在临床中的应用 护理不良事件的分析与改进 1 主要内容 一 护理安全 不良 事件的概述 二 护理安全 不良 事件案例分析与改进 2 护理不良事件的定义 3 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 不良事件的分类 正确的医疗造成的不可预防的伤害 医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害 4 护理不良事件的分级 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进一步临床观察及处理 级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进步观察及简单处理 级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 级 永久性功能丧失 级 死亡 5 常见的护理不良事件 1管路滑脱 2压疮 4输液相关事件 3跌倒 6坠床 5给药错误 8患者自杀 7识别错误 9烫伤 10其它 6 不良事件的发生机率 对于护理人员可能是1 或1 或0 1 但对于发生的病人将是100 7 不良事件发生以后 1 2 3 威胁病人生命安全 增加病人痛苦 增加病人费用 8 不良事件发生以后 9 不良事件发生以后 1 2 3 4 5 10 不良事件上报的现状 冰山一角 指所暴露出来的只是事物的一小部分 9 10的冰都在水下一角只有总体积的1 10 11 不良事件上报的现状 在国内 调查发现 药物治疗失误占护理差错的78 其中有27 未及时上报 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害 或是没有导致严重的后果 没有严重到需要报告 如 护士发现给药忘记或者遗漏了一次 发现后再补上 他们认为错误已被弥补 就不是差错了 静脉给药速度过快 过慢 护士认为不值得报告 真的是这样吗 12 不良事件上报的意义 不良事件上报不代表临床结果 但能显示对安全的重视程度 13 不良事件上报的意义 有利于昭示无伤害或虚惊事件 及早发现问题 落实预防措施 防止类似事件的再发生 对于病人来说 医疗 护理差错的报告是非常重要的 通过报告可以使医疗机构共享经验 相互学习 JCI高级顾问侯森博士 对事不对人 重视每一件事 透过小事预防大问题 14 别人流血 自已得到教训 这是代价最小的教训自己流血 自已得到教训 这是代价最大的教训自已流血 别人得到了教训 自已还没得到教训 这是最可悲的教训 善于主动学习和借鉴他人经验 15 发生主要原因 16 案例1 给药错误 事件回顾某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了 另一护士接班时也未发现 直到输至中途病人家属发现 17 事件调查 What 输液药物床号加错When 3月10上午10 00Where 某医院外科病房Who A1班一护士How 把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上Extent 输入100ml后被病人家属发现 撤除 病人无明显不适 请你对号入座 18 原因分析之 头脑风暴法是一种通过会议的形式 使所有参加者在自由 愉快 畅所欲言的气氛中 自由交换想法和点子 激发与会者创意与灵感 以产生更多创意的方法 19 鱼骨图分析 20 用数据说话 21 主要原因 22 不良事件分析柏拉图 23 对策拟定 做什么 具体内容 为什么 不做怎样 此对策在哪儿做 何时做 时限 何时做 时限 24 2 How H