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医疗事故技术鉴定移交登记表编号：移交部门名 称移交科室地 址邮政编码联系人姓名职 务联系电话争议申请人申 请 方患方患 者名 称性别年龄病 案 号身 份 证申请人姓 名与患者关 系联系电话医疗机构名 称法定代表人地 址邮政编码代理人姓名与医疗机构关系职 业职 务工作单位联系电话移交鉴定事由：移交部门（公章）：经办人签字：移交日期： 年 月 日注：此表由卫生行政部门填写医疗事故技术鉴定委托申请书-1编号：患者姓名身份证号病 案 号申请人姓 名身份证号与患者关系性 别联系电话邮政编码年 龄单 位民 族通讯地址涉及医疗机构名称就诊科室医疗机构地 址委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）：申请人签名：申请日期： 年 月 日注：此表由患方填写医疗事故技术鉴定委托申请书-2编号：医疗机构名称法定代表人医疗机构地址邮 政 编 码机 构 代 码鉴定申请代理人姓 名与医疗机构关 系职 业职 务性 别身份证号联系电话年 龄通讯地址患 者 姓 名病 案 号就诊科室委托鉴定事由简要诊治经过，请求鉴定理由：医疗机构：（公章）代理人签名：日期： 年 月 日注：此表由医疗机构填写
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