重点人群管理档案(式样).doc

城市社区卫生服务重点人群管理档案（式样）新泰市卫生局监制 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务慢性非传染性疾病系统管理档案姓 名性 别出生年月民 族籍 贯婚姻状况身份证号文化程度费用类型 干部保健 城镇职工医保 城镇居民医保 商业保险 自费 其他（详细说明： ）家庭住址家庭电话工作单位单位电话 年 月 日新泰市卫生局监制慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1）生活习惯作息规律 作息不规律 经常失眠 偶尔失眠 睡眠良好 早睡晚睡 早起 晚起 午休 偶尔午休 不午休饮食习惯饮食结构合理 饮食结构基本合理 饮食结构不合理饮食规律 饮食基本规律 饮食不规律饮食偏咸 饮食偏甜 饮食喜油腻摄盐量： 克/日；摄油量： 克/日锻 炼锻炼频率： 次/周； 锻炼时间： 分/次；主要锻炼方式： 健康观念对健康不关心 因主观原因延误就医 因客观原因延误就医有病及时就医 有病就医，无病预防 注意保养，定期咨询查体吸 烟抽烟 偶尔抽烟 不抽烟 每日吸烟量 支饮 酒饮酒 偶尔饮酒 不饮酒 每日饮酒量 克卫生习惯良好 一般 差心理状态愉快 轻松 平静 紧张 抑郁 烦躁 焦虑 其他求医行为过度就医 经常就医 偶尔就医 不就医 先自行用药遵医行为完全接受 不完全接受 完全不接受慢性非传染性疾病患者初次建档病历（表2）档案号： 建档日期： 年 月 日 建档医生：慢性非传染性疾病类型高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 肿瘤 其他：确诊医院确诊时间诊断结果当前用药用药情况长期遵医服药 间断遵医服药 症状加重服药 不服药体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高cm体重kgBMIKg/m2过敏药物家庭史主观资料客观资料评价计划备注：主观资料由病人提供的主诉、症状、病史等组成；客观资料包括体征、辅助检查结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。慢性非传染性疾病患者主要问题目录（表3）序号发生时间记录时间问题名称长期用药结果解决日期123456789101112备注：主要问题目录记载对患者身心有重大影响的疾病、家庭变故、诉讼等事项。慢性非传染性疾病患者主要检查结果表（表4）序号检查时间检查项目检查结果123456789101112新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡档案号： 随访日期： 年 月 日姓 名性别年龄体 温脉搏次分呼吸次分血 压mmHg身高Cm体重KgBMIKgm2随访态度主动配合 被动配合 不配合生活习惯作息规律 作息不规律 经常失眠 偶尔失眠 睡眠良好 早睡 晚睡 早起 晚起 午休 偶尔午休 不午休饮食习惯饮食结构合理 饮食结构基本合理 饮食结构不合理饮食规律 饮食基本规律 饮食不规律饮食偏咸 饮食偏甜 饮食喜油腻摄盐量： 克日； 摄油量： 克日锻 炼锻炼频率： 次周； 锻炼时间： 分次；主要锻炼方式： 健康观念对健康不关心 因主观原因延误就医 因客观原因延误就医有病及时就医 有病就医，无病预防 注意保养，定期咨询查体吸 烟抽烟 偶尔抽烟 不抽烟 每日吸烟量 支饮 酒饮酒 偶尔饮酒 不饮酒 每日饮酒量 克卫生习惯良好 一般 差心理状态愉快 轻松 平静 紧张 抑郁 烦躁 焦虑 其他求医行为过度就医 经常就医 偶尔就医 不就医 先自行用药遵医行为完全接受 不完全接受 完全不接受主观资料S：客观资料O：评 价A：计 划P：社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)高血压高血压分级：近期治疗措施：糖尿病糖尿病类型：近期治疗措施：冠心病心功能等级：近期治疗措施：脑卒中具体诊断：近期治疗措施：肿 瘤具体诊断：近期治疗措施：健康教育内容建 议 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务60岁以上老年人系统管理档案姓 名性 别出生年月籍 贯民 族婚姻状况文化程度血 型身高 cm体重 kg身份证号药物过敏史医疗费用支付类型 干部保健 城镇职工医保 城镇居民医保 商业保险 自费 其他（详细说明： ）家庭住址家庭电话工作单位单位电话 年 月 日新泰市卫生局监制特殊类别1高龄(85)老人 2孤寡老人 3空巢老人 4低保老人 5残疾老人 6重病老人个人疾病史疾病名称确诊时间治疗情况疾病名称确诊时间治疗情况高血压脑卒中糖尿病高脂血症冠心病其他家族史其父患有：其母患有：吸烟史l否 2吸烟：开始吸烟距今 年；吸烟量：支 日(周)；戒烟 年（月）饮酒史1否 2饮酒：饮酒类型及量啤酒、白酒、色酒每日 ml；戒酒 年（月）体育锻炼1否 2无规律 3锻炼时间日(周)：60min锻炼类型l有氧运动：慢跑 气功 太极拳 跳舞 散步 游泳 登山 其他：2无氧运动：速跑 篮球 排 球 足球 其他(剧烈活动)：饮食习惯1偏咸 2偏甜 3嗜热食 4素食 5辛辣 6其他：睡眠情况 小时日；睡眠困难 入睡困难 早醒 其他：其他习惯老年人活动能力评估躯体健康活动能力评价躯体健康活动能力评价参考表完成日常生活活动的能力(起床、穿衣、洗漱、洗澡等)完成操作性日常生活活动的能力(购物、做饭、上下一层楼、坐车等)1、无依赖能独立完成能独立完成2、轻度依赖能独立完成不能独立完成3、中度依赖不能独立完成l一2项不能独立完成4、重度依赖不能独立完成2项不能独立完成应关注的老年人级别评估应关注级别评价特殊类别躯体功能活动能力l、一般关注无依赖或轻度依赖中度依赖重度依赖2、中等关注1个一般关注中等关注高度关注3、高度关注2个中等关注高度关注高度关注4、极高度关注3个或以上高度关注极高度关注极高度关注60岁以上老年人主要健康问题目录序号问题名称及主要原因发生(年月日时)记录(年月日时)长期用药名称结果解决日期1234567891011121314 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务残疾人系统管理档案 姓名 性别 男女 出生日期年月日 户主姓名 责任医生家庭住址： 电话： 手机号： 监护人姓名： 接受何种监护治疗： 疾病名称： 确诊单位： 确诊日期：年月日 建卡日期：年月日 新泰市卫生局监制一、视力1、视力残分级(有残疾人证) 级盲 二级盲级低视力 二级低视力 不详2、致残原因 先天 职业因素 损伤和中毒 疾病 其他 不详3、视力障碍(无残疾人证) 有 无二、听力l、听力残分级(有残疾人证) 一级 二级 三级 四级 不详2、致残原因 先天 职业因素损伤和中毒疾病 其他 不详3、是否戴助听器 是 否4、听力障碍(无残疾人证) 有 无三、言语1、言语残分级(有残疾人证) 一级 二级 三级 四级 不详2、致残原因 先天 职业因素 损伤和中毒 疾病 其他 不详3、言语障碍(无残疾人证) 有 无四、智力1、智力残分级(有残疾人证) 重度 中度 轻度 不详2、致残原因 先天 职业因素 损伤和中毒 疾病 其他 不详3、智力障碍(无残疾人证) 有 无五、肢体l、肢体残分级(有残疾人证) 重度 中度 轻度 不详2、致残原因 先天 职业因素 损伤和中毒 疾病 其他 不详3、肢体残缺 有 无六、诊断1、诊断结果 诊断机构 2、分级(有残疾人证) 重度 中度 轻度 不详3、致残原因 先天 职业因素 损伤和中毒 疾病 其他 不详4、精神障碍 有 无七、同常生活能力评定评价(康复评定) 评价项目 评 分 评价项目 评 分 乘坐公共汽车 1 2 3 4 行走 1 2 3 4 做饭菜 1 2 3 4 做家务 1 2 3 4 吃药 1 2 3 4 吃饭 1 2 3 4 穿衣 1 2 3 4 梳头、刷牙 1 2 3 4 洗衣 1 2 3 4 洗澡 1 2 3 4 购物 1 2 3 4 定时上厕所 1 2 3 4 打电话 1 2 3 4 处理自己钱财 1 2 3 4 总分： + + + = 分评分标准说明： 1自己完全可以做 2有些困难 3需要帮助 4根本无法做结果：日常生活能力完全正常(总分16分) 生活能力功能下降(16分) 生活能力功能明显障碍(2项以上3分或总分22)八、康复治疗1、进行康复 是 否2、康复机构 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 大医院 其他3、不康复原因 不可康复 经济困难 不方便 无康复机构 其他 九、康复治疗种类运动训练 生活自理能力训练 理疗 作业劳动训练使用器具的训练 心理语言能力训练其他治疗 十、药物治疗(含药名、副作用及疗效)调查者： l、 2、 复核者：调查日期： 复核日期： 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务精神病人系统管理档案患者姓名性别出生日期年 月 日 时年龄民族身份证号身高Cm血型婚姻状况未婚 已婚 再婚 离婚职业工作单位及电话监护人姓名职业工作单位年龄与患者关系联系电话所在辖区居委会名称及详细地址所在居委会联系人姓名联系电话备注年 月 日新泰市卫生局监制患者文化程度 文盲 半文盲 小学 初中 高中 中专 大学 硕士及以上医疗费用付费方式 医保 公费 劳保 合作医疗 免费 商业保险 自费 其他 既往躯体疾病史精神疾病家族史 无家族史 有家族史：疾病名称 与患者关系 初次发病日期 年 月 日 时初次发病形式急性 亚急性 缓慢 不详发病前性格 内向型 外向型 中间型发病诱因既往诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 既往治疗情况院外 拒绝治疗 间断治疗 专科门诊治疗 未治疗 自行购药治疗 其他 住院 医院名称 住院治疗次数 次效果既往主要症状 1幻觉 2猜忌 3言语难以理解 4情绪不稳定 5欣快 6忧郁 7焦虑 8淡漠 9冲动 10睡眠障碍 11饮食紊乱 12退缩 13孤僻 14妄想 15否认自己有病 16工作学习效率下降 17拒绝就诊 18拒绝服药 19生活自理困难 20其他：发病对家庭社会的影响 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4扰乱正常秩序 5纵火 6伤人 7杀人 8自残 9自伤 10自杀 11其他：生活和工作能力目前状况主要症状自知力 l自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失社会功能恢复 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 家务劳动 1良好 2一般 3较差 工作或学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往 l良好 2一般 3较差康复措施总体评估今后治疗康复建议治疗形式1专科住院 2专科门诊 3社区管理 4其他：药物治疗康复措施1心理康复 2生活劳动能力 3职业训练 4学习能力 5社会人际交往能力训练 6其他：医生签名 年 月 日 时备 注新泰市社区精神病人随访卡随访日期 年 月 日 时 随访医生签名目前症状1幻觉 2妄想 3被动体验 4思维联想障碍 5行为障碍 6淡漠7思维贫乏 8注意障碍