药理学_抗癫痫与抗惊厥药2

抗癫痫药与抗惊厥药的学习 统计数据 据世界卫生组织报告 全球有癫痫患者约5000万人 发展中国家4000万人 60 90 得不到治疗或规范化治疗 我国约有900万癫痫患者 其中600万病人每年仍有发作 而且有40万 年新发病例 0 9岁患者占发病人数的38 5 10岁到29岁年龄组占近40 儿童及青少年时发病50岁以上者占20 26 发病率还在逐年递增 癫痫病因为其特殊的发病症状 对患者身心的严重危害及家庭的不良影响在国际上引起越来越广泛的关注 概述 癫痫属神经科常见疾病 发病率较高 多种病因所致大脑某些神经细胞群异常放电 向周围扩散 引起临床症状发作 正常脑细胞 异常高频放电 病灶 癫痫的分型 病因 原发性 病因未明 继发性 脑瘤 脑寄生虫 脑血管畸形 脑外伤等所致 脑部存在病灶 异常高频放电 病灶所处部位 放电侵犯区域大小 决定临床发作类型及症状轻重 如图所示 正常脑细胞 异常高频放电 病灶 药物作用 抑制放电 提高放电兴奋阈值 稳定膜 抑制放电扩散 主要的 癫痫的分型 部位 1 全身性发作 强直一阵挛发作 大发作 癫痫持续状态 失神发作 小发作 2 部分性发作 单纯部分性发作 局限性发作 复杂部分性发作 精神运动性发作 强直一阵挛发作 失神发作 小发作 特征 突然 短暂意识障碍 不伴肢体抽搐 一般几秒至几十秒恢复正常 对发作过程无记忆 1 全身性发作 异常放电累及全脑 意识丧失 癫痫持续状态多指反复大发作 间歇期甚短 持续抽搐和昏迷 特点 病人突然意识丧失 伴全身抽搐 肌肉强直性痉挛 约20秒后转入阵挛持续数分钟 醒后对发作过程不能回忆 单纯部分性发作局灶性癫痫 或局限性发作 只表现为局部肢体运动或感觉障碍 发作不超过1分钟 意识多不受影响 复杂部分性发作 精神运动性发作 特点 阵发性精神失常 伴有意识障碍 发作持续时间长短不一 2 部分性发作仅限于一侧大脑的某一部分 表现大脑局部功能紊乱症状 癫痫的基本特点 皮质神经元异常放电突发 短暂 反复发作 运动 感觉 意识 精神等脑功能紊乱 因放电部位不同 临床有各种表现形式以运动性发作多见 但非运动性发作最易被误诊 癫痫发作的病因 向脑内注射谷氨酸可诱发异常高频放电 向脑内注射GABAA受体拮抗剂可诱发异常高频放电提示 癫痫发作与脑内谷氨酸 兴奋性氨基酸 和GABA 抑制性氨基酸 失平衡有关 抗癫痫药 癫痫类型 大发作 小发作 精神运动型发作 局限性发作 主要用于防止和控制癫痫的发作 理想的抗癫痫药 毒性小 抑制发作 快速控制症状 抗癫痫药物的作用机制 作用方式 直接抑制病灶神经元过度放电或作用于病灶周围正常神经组织 防止异常放电扩散 机制 1 增强GABA介导的抑制性突触传递功能如 苯二氮卓类激动GABAA受体 促进GABA介导的Cl 1通道开放 2 阻滞离子通道 Na Ca2 K 如 抑制Na 内流而降低膜的兴奋性 抗癫痫药 抗癫痫药 antiepilepticdrugs 发展较慢 自1912年发现苯巴比妥后 直到1938年才发现苯妥英钠 两种传统药物一直应用至今 1964年发现了丙戊酸钠 近20余年 又合成了很多新的药物 仍停留在对症治疗水平 苯妥英钠 phenytoinsodium 又名大仑丁 dilantin 作用特点 1 起效慢 一次给药后约12小时血浆达峰浓度 连续服用的治疗量6 10天达稳态血浓 2 个体差异大 吸收慢且不规则 刺激性大不易肌注 制剂生物利用度显著不同 有条件最好在临床药物监控下给药 剂量个体化 3 在治疗量下 不产生中枢抑制 与巴比妥类不同 过量可致兴奋 治疗期间不影响病人学习工作 4 不影响智力发育 5 5 二苯基 2 4咪做烷二酮钠盐 作用机理 1 膜稳定作用 各种组织可兴奋膜 如中枢 外周神经元 心肌细胞 阻止病灶放电向正常组织扩散 阻滞Na 通道 抑制Na 内流 2 增强中枢GABA功能 抑制GABA再摄取 诱导GABA受体增生等 1 抗癫痫 大发作 精神运动性发作效好 首选 小发作无效 由于兴奋小 可诱发 甚增加发作次数2 治疗中枢性疼痛综合症及外周神经痛 三叉神经 坐骨神经舌咽神经痛 机理 膜稳定作用 3 抗心律失常 室性 特别是强心苷中毒 首选 临床应用 1 局部刺激胃肠道反应 静注可致静脉炎 少用 2 齿龈增生久用常见胶原代谢障碍 引起结缔组织增生所致 停药3 6个月可消退3 神经系统反应主要小脑前庭功能障碍 眼球震颤 眩晕 共济失调等 4 造血系统反应长期应用抑制叶酸代谢 还原酶 巨幼红细胞贫血5 过敏反应粒细胞 血小板 再障 肝功能损害 6 妊娠禁用 致畸 不良反应及注意 药物相互作用 本品血浆蛋白结合率高 90 肝药酶诱导作用 可与其他药物产生相互作用 如保泰松 避孕药 糖皮质激素 双香豆素等 加速代谢而降低疗效 苯妥英钠 小结 作用特点 起效慢 个体差异 大治疗量下 不产生中枢抑制 不影响智力发育作用机理 膜稳定作用 增强中枢GABA功能临床应用 大发作 精神运动性发作小发作无效 中枢性疼痛综合症及外周神经痛 抗心律失常不良反应 局部刺激 齿龈增生 神经系统反应 过敏反应 妊娠禁用药物相互作用 蛋白结合率高 苯巴比妥由于化构含有苯基 选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用 对大发作效好 可作首选药之一 对精神运动性发作 部分发作有效 但对小发作无效 本品中枢抑制作用较强 不作长期维持用药 苯巴比妥 鲁米那 和扑米酮 扑米酮 primidone 中间代谢产物有苯巴比妥 苯乙基丙二酰胺 三者都具抗癫痫活性 临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作 对小发作无效 乙琥胺 ethosuximide 对抗戊四氮 PTZ 致惊作用 提高电惊厥阈值 小发作首选药 对其他癫痫无效 主要不良反应 粒细胞 苯二氮卓类 地西泮癫痫持久状态首选 iv 硝西泮 nitrazepam 氯硝西泮 clonazepam 主要用于小发作 但引起嗜睡 不作首选 丙戊酸钠 SodiumValproate 目前各国常用的一种新型的抗癫痫药 原主要作为有机溶剂用 1963年Meunier偶然发现某些非抗惊药用它溶解后可对抗戊四唑惊厥 后对此特点进行了深入研究 证明它对于多种方法引起的动物惊厥均有对抗作用 法国从1967年起用它治疗癫痫 丙戊酸钠 属广谱类抗癫痫药 尤对小发作效果好 但因有肝毒性 不作首选 机制 1 抑制Na 通道 2 增强脑内GABA功能 3 抑制GABA的再摄取不良反应 可致肝损伤 SGPT 谷丙转氨酶 注意查肝功能 致畸 作用特点 30年前开始用于治疗三叉神经痛 20年前在欧美开始用于治疗癫痫 多年临床应用证明 卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药 对精神运动性发作 大发作效好 首选之一 对小发作效差 对锂盐无效的躁狂症有效 对中枢性疼痛症 三叉神经痛 舌咽神经痛 其疗效优于苯妥英钠 卡马西平 Carbamazepine 又名酰胺咪嗉 作用机制 与苯妥类钠相似 治疗浓度阻滞Na Ca 通透性 提高放电兴奋阈值 也可阻止放电扩散 提高脑内GABA浓度增强其抑制 不良反应 头昏 眩晕 眼球震颤 共济失调 但本品治疗浓度与中毒浓度较接近 甚至重叠 严重不良反应 有骨髓抑制 过敏反应 肝损伤 心律失常等 有条件监测血浓 调整剂量 常用抗癫痫药物特点 诊断依据 1 各种类型的典型发作过程 2 反复性 发作性 短暂性的发作特点 3 脑电图异常 80 病例可发现异常 4 排除其他疾患如臆病 昏厥 偏头痛等 治疗原则 1 有病因者需积极治疗病因 2 现代观点主张单药治疗必要时调整剂量 突然停药可致癫痫持续状态根据癫痫发作类型选择合适的抗癫痫药物 控制发作 3 坚持科学性 系统性治疗 不可随便停药 撤 换药物 药物调整需在专科医师指导下进行 4 注意药物副作用 定期查肝功能 肾功能及血常规 5 癫痫持续状态时应尽快控制发作 防治并发症 6 必要时手术治疗 用药原则 1 局限性发作 症状性大发作首选苯妥英钠 次选卡马西平 鲁米那 2 原发性大发作首选丙戊酸钠 次选苯妥英钠 3 失神发作首选丙戊酸钠 次选扑癫酮 4 间脑型癫痫首选苯妥英钠 5 大发作持续状态首先安定静脉注射 疗效评价 1 治愈 上述各类型发作均已得到完全控制 停药后不再发作须在停用药物有2 3年内未发作者或脑电图结果正常者 2 好转 发作次数减少 发作程度减轻 3 未愈 症状无改善 抗惊厥药 惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状 表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩 小儿高热 破伤风 癫痫大发作 药物中毒等 常用药巴比妥类水合氯醛苯二氮卓类硫酸镁 硫酸镁 特点 给药途径不同 作用性质 药效不同1 口服导泻利胆泻药 驱虫 排毒 十二指肠胆汁引流2 注射主要用于抗惊厥 高血压危象控制产前子痫等惊厥机理 Mg 对抗Ca 神经肌肉接头处Ach 肌松 中枢作用Mg2 是中枢NMDA N 甲基 D门冬氨酸 受体 一种谷氨酸受体亚型 的抑制性因子 注意 严格掌握剂量 滴注速度 严密观察病人反应 呼吸 循环 肌张力 中枢反应等 备用Ca 剂抢救3 局部外用50 高渗溶液湿敷消炎消肿