颈椎病病例模板.doc

患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。2.查体：T：37.1 P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：37.1 P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg，脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L，淋巴细胞比率25.4%，中性细胞比率70.3%，红细胞4.410*12/L，血红蛋白138.0g/L,血小板计数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律59次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：5.8mmol/L。4.颈椎侧斜位片示：颈椎病。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 颈椎病（神经根型）2.诊断依据： (1) 患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 (2)体查：T：37.1 P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg，脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L，淋巴细胞比率25.4%，中性细胞比率70.3%，红细胞4.410*12/L，血红蛋白138.0g/L,血小板计数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律59次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：5.8mmol/L。4.颈椎侧斜位片示：颈椎病。3.鉴别诊断：（1）肩周炎：是由于肩关节粘连，临床以肩关节活动受限，疼痛为主要变现，颈椎病可以引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈使得肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎症病灶，转化为真正的肩周炎。（2）美尼尔综合征：又称作发作性眩晕，是由于内尔的淋巴代谢失调，淋巴过多或者吸收障碍，引起内尔迷路积水，内尔淋巴系统膨胀，压力升高，致使内尔末梢感受器缺氧和变性所致，最常见的症状是耳鸣，耳聋，恶心，呕吐，而颈椎病引起的眩晕属于中枢性眩晕，主要是伴有一系列的脑干缺血症状和体征。（3）偏头痛：多是由于上端颈椎错位刺激或者压迫椎大神经所致，往往在C2，C3和后部枕大神经出口处触到肿胀的组织，并且压痛明显，另一种偏头痛女性居多，巨大多少起源于青春期的前后，历经数年或者10年，病情缠绵难愈，一般到了绝经期，症状会缓解。三、诊疗计划：1