特发性肺纤维化2013.11

特发性肺纤维化诊治进展 刘超蚌医一附院呼吸科 内容 概述特发性肺纤维化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 病因和发病机制诊断治疗预后评价 概述 IPF一种局限于肺部的慢性 进行性 纤维化性间质性肺炎 组织学和胸部HRCT特征性表现为UIP 病因尚不明确 好发于老年人 进展性 致命性疾病 其生存率较低美国 患病率 14 42 7 10万人口年发病率6 8 16 3 10万人口我国 不详但临床发现IPF病例呈明显增多趋势 概述 IPF的特征性病理类型是UIP 病变呈斑片状分布 主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶 镜下表现为灶性间质性炎症 纤维化 蜂窝状改变病因不明 发病机制不详确定诊断受限 缺乏有效药物平均生存期2 5年 一 病因方面的研究进展 病因尚不十分清楚危险因素 吸烟 吸烟指数 年包环境暴露 金属粉尘 木尘病毒感染 EB病毒胃食管反流 GER 微小吸入遗传易感性 家族性IPF 二 发病机制的研究进展 IPF发病机制尚不完全清楚一种慢性或反复肺实质炎症的结果抗炎治疗新近观点认为由于尚未明确的刺激导致肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复 微小损伤的肺泡上皮多种生长因子 趋化因子诱导成纤维细胞增生趋化循环纤维细胞到肺脏损伤部位刺激上皮基质转化 EMT 导致瘢痕 蜂窝囊形成促进成纤维细胞和为肌成纤维细胞灶的形成肌成纤维细胞增生分泌过量细胞外基质 ECM 许多新的靶点治疗药物不断进入临床试验 二 诊断方面的进展 HRCT可以显示UIP的特征性改变诊断IPF的准确性 90 可以代替肺活检 病变呈网格状改变 蜂窝状改变伴或不伴牵拉性支气管扩张 病变以胸膜下 基底部为主HRCT呈不典型改变 诊断不清楚 无手术禁忌症 考虑外科肺活检 二 诊断方面的进展 二 诊断方面的进展 BALF TBLB BALF表现为N E增加 TBLB取材太小不能做出病理诊断对于IPF无诊断意义血LDH ESR 抗核抗体 RF可以轻度增高但无特异性结缔组织疾病相关自身抗体检查有助于鉴别 二 诊断方面的进展 IPF诊断遵循标准 排除其他已知原因ILD 职业环境 药物 结缔组织病 HRCT表现为UIP型 外科肺活检表现为UIP型 二 诊断方面的进展 IPF急性加重 acuteexacerbationofIPF 患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭诊断标准 1 过去或现在诊断IPF2 一月内发生无法解释的呼吸困难加重3 气体交换功能严重受损 低氧血症加重 4 出现新的肺部浸润影5 排除了肺部感染 肺栓塞 气胸 心衰 三 治疗方面进展 药物治疗1 糖皮质激素治疗IPF的主要药物1999年 234例开胸肺活检诊断IPF回顾性评价显示 未经治疗和糖皮质激素治疗者生存率相似2003年 Cochrane数据库分析15篇单用糖皮质激素治疗IPF的文章 没有临床证据证据支持糖皮质激素治疗IPF有效 三 治疗方面进展 2 免疫抑制剂硫唑嘌呤 常与糖皮质激素联合治疗IPF一组27例 泼尼松 硫唑嘌呤 泼尼松 安慰剂 主要终点1年时 生存率及肺功能均无显著性差异一组43例 环磷酰胺 低剂量泼尼松龙 高剂量泼尼松龙 3年后 两组患者生存状况无显著性差异 三 治疗方面进展 3 抗纤维化药物秋水仙碱 D 青霉胺一组26例 秋水仙碱 泼尼松 12月治疗失败率 肺功能 生存率均无显著差异一组56例 泼尼松 秋水仙碱 泼尼松 泼尼松 D 青霉胺 D 青霉胺 随访5年肺功能 生存率均无显著差异 三 治疗方面进展 4 抗氧化剂N 乙酰半光氨酸 NAC 18例IPF患者 NAC600mg 3 d 12周 肺功能指数改善显著一组155例 77例NAC 泼尼松 硫唑嘌呤 78例泼尼松 硫唑嘌呤 安慰剂 主要终点FVC无显著变化 3药联合组增加死亡和住院风险 三 治疗方面进展 5 吡啶酮类化合物吡非尼酮 pirfenitone 具有抗炎 抗氧化 抗纤维化作用一项107例 2 1分为吡非尼酮1800mg d 安慰剂组 一项344例 1 1分为吡非尼酮2403mg d 安慰剂组 2组结果 吡非尼酮可减少FVC下降 延长PFS时间在一定程度上减慢肺功能恶化或降低急性加重频率 三 治疗方面进展 6 其他干扰素 1b抗凝剂 华法林 他汀类 辛伐他汀 内皮素受体拮抗剂 波生坦 bosentan 磷酸二酯酶 5抑制剂 西地那非 等 临床实验并未见到令人振奋的结果 三 治疗方面进展 2011年ATS ERS JRSALAT联合制定的IPF治疗指南循证医学的资料尚无证实有特效治疗IPF的药物强不推荐 单用糖皮质激素 糖皮质激素 免疫抑制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 N 乙酰半胱氨酸 干扰素 1b 华法林治疗 三 治疗方面进展 弱不推荐 多数患者不应当使用 少数患者可能是合理选择 NAC 硫唑嘌呤 糖皮质激素单用NAC 不良反应小 期待PANTHER IPF的最终结果吡非尼酮 目前唯一被部分国家批准用于IPF治疗药物 2008年日本 2011年欧盟 2011 9我国SFDA 三 治疗方面进展 对于IPF急性加重目前多采用较大剂量糖皮质激素治疗 尚无循证医学证据非药物治疗 进行肺康复训练 静息状态下 PaO2 55mmHg应给予长程氧疗一般不推荐使用有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭 三 治疗方面进展 肺移植 治疗IPF最有效方法 合适的患者应积极推荐并发症治疗 存在GER 存在肺动脉高压对症治疗 减轻患者咳嗽 呼吸困难 焦虑 提高生活质量加强患者教育与自我管理 吸烟者戒烟 预防肺部感染 四 自然病程与预后 中位生存期2 3年 个体差异较大 大多数患者表现为缓慢 逐步 可预见的肺功能下降 少数在病程中反复出现急性加重 极少数患者呈快速进展影响患者预后的因素 呼吸困难 肺功能下降HRCT纤维化和蜂窝样改变的程度6MWT等参数的动态变化 四 自然病程与预后 基线状态下 DLco 40 预计值 6MWT时SpO2 88 6 12月内FCV绝