胰岛素强化治疗与后续方案选择探讨

胰岛素强化治疗及后续方案探讨基础追加 基础餐时or预混 薛耀明教授 胰岛素治疗的选择 生活方式干预 口服药治疗 完全改变原治疗方案 RaccahD etal DiabetesMetabResRev2007 23 257 64 基础胰岛素如 甘精胰岛素 预混胰岛素x1 预混胰岛素x3 基础餐时如 甘精胰岛素 3针餐时胰岛素 预混胰岛素x2 基础追加如 甘精胰岛素 1 2针餐时胰岛素 2012ADA EASD共识 基础胰岛素起始及强化治疗 DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 基础胰岛素控制空腹血糖后 某餐餐后血糖仍较高的T2DM患者追加餐时胰岛素 基础 追加治疗方案 预混胰岛素治疗方案 Vs RiddleMC etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0409 PPRosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 ORPolonskyWH etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 2316 PO 研究目的 研究背景1 什么是 基础 追加 Basal plus 方案 优化空腹血糖的控制优化基础胰岛素剂量使空腹血糖达到正常或尽量接近正常增加1日1次的主餐时速效胰岛素以控制餐后血糖必要时根据进餐习惯 逐步增加餐时胰岛素的注射次数 FGP与PPG都与HbA1c相关三餐后PPG都是不同的 按主餐的时间 不同个体 不同民族 不同国家之间差异很大 例如 法国人早餐后血糖最高 而美国人晚餐后血糖最高 控制每日最高的那个餐后血糖能影响整日的血糖 研究背景2 基础 追加 方案的理论基础 Monnier DiabetesCare2002 2003 BOT方案血糖控制不佳转化为预混方案带来的启示 开放 观察性研究100名口服药或口服药 基础胰岛素治疗血糖控制不佳2型糖尿病患者 接受预混胰岛素1 3针递增治疗48周 预混胰岛素1 2 3研究 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 Patients 以低血糖为代价的血糖达标 Patients 33 严重低血糖 84 轻微低血糖 预混胰岛素1 2 3研究 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 21 52 60 41 70 77 基础 追加 餐时与预混治疗方案比较疗效及安全性又如何呢 All to Target研究 3个月 A1c 7 门冬胰岛素30Bid 二甲双胍 met 和 或噻唑烷二酮 TZD 1个月 甘精 1针谷赖 met或TZD 3 6个月 3个月 3个月 A1c 7 A1c 7 目前OAD方案 甘精胰岛素 1针谷赖胰岛素 met和 或TZD 加用谷赖胰岛素 如果A1c没有好转 甘精胰岛素 2种口服药 572名2型糖尿病患者确诊2年以上30 80岁2 3种OADs过去1年中使用胰岛素7 5 随机分组期 A1c 7 BMI 45kg m2 N 192 N 189 N 191 空腹与餐前血糖 100mg dlA1c 6 5 甘精胰岛素 2种口服药 甘精 2针谷赖 met或TZD 甘精 3针谷赖 met或TZD 研究终点 1 观察60周时A1c 7 患者的比例2 观察60周时A1c较基线的变化情况 停用SU 其它OADs继续应用 RiddleMC etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0409 PPRosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 ORPolonskyWH etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 2316 PO 研究设计 基线情况 RiddleMC etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0409 PPRosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 ORPolonskyWH etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 2316 PO 基础 追加方案的A1c达标率显著高于预混胰岛素 HbA1c达标率 RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR HbA1c降低幅度 基础 追加方案的A1c降低幅度大于预混胰岛素 RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR FPG控制 RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR 甘精起始组FPG控制更佳 低血糖发生率 BG 50mg dL RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR 基础 追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素 体重变化 甘精 0 1针组体重增加较小 更缓慢 P 0 05 P 0 01 P 0 001与预混胰岛素相比 7 2kg 6 9kg 5 2kg RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR 胰岛素日剂量 甘精 0 1针组胰岛素日剂量较小 RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR RosenstockJ etal ADA71stScientificSessions AbstractNo 0073 OR 小结 与预混胰岛素相比 基础 追加方案 表示资料未显示 GINGER研究 GINGER研究 基础 餐时vs 预混 研究目的 在预混胰岛素 二甲控制欠佳后 比较随机转换为甘精 谷赖胰岛素与预混胰岛素治疗方案的有效性与安全性研究方法 52周 开放 随机 多国 多中心 n 66 研究主要终点 HbA1c自基线改变次要终点 终点时HbA1c 7 例数 空腹血糖 日间血糖 餐后血糖 日平均胰岛素用量 体重变化及低血糖发生率自基线改变 2次 天预混胰岛素 二甲 n 310 NPH RI或NPH 赖脯 门冬胰岛素 两者比例为70 30或75 25 甘精 谷赖胰岛素 二甲 预混 NPH RI或NPH 门冬 70 30比例 二甲 调整目标值 2h餐后血糖 135mg dFBG 100mg dL 8w导入期 52w治疗期 n 153 n 157 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 基线情况 甘精 谷赖组较预混组所需日胰岛素剂量更少 两组在性别 年龄 体重 BMI 病程 OADs使用 胰岛素使用时间 HbA1c C肽水平及合并症上无差异 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 甘精 谷赖vs 预混 血糖控制更佳 甘精 谷赖组较预混组在HbA1c 餐后 日间血糖降幅更大 HbA1c降幅 0 476 餐后血糖降幅 mmol L 3 1vs 2 5日间血糖降幅 mmol L 2 7vs 2 3 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 HbA1C 7 的患者 46 6 27 9 10 20 30 40 0 50 基础餐时 预混 5 10 15 20 25 0 p 0 2385 低血糖事件 患者 年 13 99 18 54 基础餐时 预混 P 0 0001 甘精 谷赖vs 预混 HbA1c达标率高 安全性相似 甘精 谷赖与预混在HbA1c 7 的比例分别为46 6 27 9 但两组低血糖发生率相近 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 甘精 谷赖vs 预混 胰岛素剂量 体重增加更多 甘精 谷赖较预混组所需胰岛素剂量增多 但无统计学差异体重增加明显 存在统计学差异 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 在预混胰岛素 二甲治疗方案失效后 甘精 谷赖胰岛素较预混胰岛素治疗方案相比 血糖控制更佳HbA1c降幅更大HbA1c 7 达标比例更大餐后及日间血糖控制更好低血糖发生风险相似日平均胰岛素剂量相近前者体重增加更多 体重增加在正常范围内 可能为更大的HbA1c降幅所致 结论 FritscheAetal DiabetesObesMetab 2010 12 115 123 Rosenstock3针强化 研究目的和方法 目的 在甘精 OADs控制欠佳后 比较基础餐时与预混胰岛素治疗方案的疗效性方法 24周 多中心 随机 开放 非劣性研究主要终点 HbA1c从随机分组到研究结束时变化次要终点 自我报告的低血糖发生事件 8点自我血糖监测谱 胰岛素剂量及体重变化依据目前专业指南及临床研究设计目标 对HbA1c达标率进行分析入组标准 30 75岁T2DM 甘精胰岛素与OADs联合治疗 90天 且7 5 A1c 12 甘精胰岛素剂量 30IU 天 OADs可以为磺脲 格列奈类 二甲 TZD单药 二联或三联使用 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 研究设计 接受甘精 OADs治疗血糖控制欠佳T2DMA1c 7 5 12 n 374 1次 天甘精 三餐餐前赖脯胰岛素 OADsn 187 3次 天优泌乐50 OADs 如空腹血 110mg dl 可改为优泌乐75 n 187 OADs 磺脲类 格列奈类药物停用 其他类别OADs按原治疗方案不变 血糖调整目标 餐前血糖 110mg dl BBT治疗组 PPT治疗组 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 基线特征 两组患者在以下方面无差异 年龄性别种族体重BMI病程HbA1cFPG甘精胰岛素用量OADs 除外磺脲与TZD联用 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 基础餐时组vs 预混组 血糖控制更佳 甘精 赖脯组较优泌乐50 75组在A1c降幅上分别为 2 09 1 87 相差 0 22 空腹血糖 8 2vs 8 6mmol l P 0 013 早餐后血糖 8 6vs 9 6mmol l P 0 002 甘精 赖脯组 基线血糖 终点血糖优泌乐50 75组 基线血糖 终点血糖 甘精 赖脯组 优泌乐50 75组 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 基础餐时组vs 预混组 HbA1c达标率更高 甘精 赖脯组 优泌乐50 75组 甘精 赖脯组 优泌乐50 75组 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 基础餐时组vs 预混组 胰岛素剂量与体重 甘精 赖脯组较优泌乐50 75组相比 所需胰岛素剂量更多 但两组体重增加相近 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 基础餐时组vs 预混组 安全性相似 两组在总体低血糖 夜间低血糖 严重低血糖及经证实的低血糖发生率上相近 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 结论 在甘精 OADs治疗失效后 3次 天优泌乐50 75与甘精 3餐餐前赖脯胰岛治疗方案相比 疗效上未达到非劣效性 预设值为0 3 甘精 赖脯胰岛素组与优泌乐50 75组相比HbA1c降幅更大HbA1c达标率更高空腹及早餐后血糖控制更佳日胰岛素剂量大体重增加及低血糖发生风险相似 RosenstockJ etal DiabetesCare 2008Jan 31 1 20 5 疗效性及安全性 基础 追加 餐时组 总结 从循证研究基线资料 分析强化治疗患者特征 G1组 甘精 0 1针组 G2组甘精 0 3针组 G组 甘精组 P组 预混组 BOT控制不佳后 基础 追加 餐时治疗方案vs 预混胰岛素治疗方案 有更好的疗效性 安全性 灵活性 出院后续治疗方案思考 住院CSII方案出院后如何转换 129例患者应用CSII治疗 血糖控制理想2周 来得时 二甲双胍 MG 组 来得时 阿卡波糖 AG 组 WolffenbuttellBH etal Diabetologia2008 51 Suppl 1 S386 胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究 入组标准 1 2型糖尿病2 入院后无并发症 感染3 无明显肝肾功能损害4 非妊娠糖尿病 来得时 格列美脲 来得时 格列美脲 GG 组 来得时剂量调整 依据前3天的FBG水平 使用2 4 6 8方案餐后血糖通过调整OAD剂量实现优化 研究目的 探讨应用胰岛素泵 CSII 强化治疗后 转换为甘精胰岛素联合口服降糖药 OAD 时胰岛素用量之间关系研究设计 4 0mmol l FBG 6 0mmol l6 0mmol l 2h PBG 8 0mmol l 李倩 等 南京医科大学学报 2008 28 9 1170 1173 患者基线特征 患者糖尿病病程长 糖紊乱程度较重 李倩 等 南京医科大学学报 20