明清时期中医肝病证治特色初探.doc

明清时期中医肝病证治特色初探*程旸1，李嘉璐1，贺松其*2（1南方医科大学第一临床医学院, 广东 广州510515 2南方医科大学中医药学院，广东 广州510515）摘要：明清时期是中医发展史上的一个重要时期，中医基础理论和临床研究在这一阶段得到了全面发展。具体到肝病方面，该时期的诸多医家在临床实践的基础上，结合理论思考，以“理、法、方、药”为纲，首先在肝病证治的基础理论方面取得新的突破，并且不断丰富和完善了肝病的临床分类及辨证分型方法，创新性地提出用“滋阴养柔”之法指导肝病的治疗，从而形成了鲜明的肝病证治特色。关键词：肝病；明清；证治；特色中图分类号： 文献标识码： 文章编号：明清时期是中医发展史上的一个重要时期，中医基础理论和临床研究在这一阶段得到了全面发展。在这一时期，出现了诸如张景岳、赵献可、叶桂等一批著名医家。他们从临床实践出发，结合对中医经典的理性研究，创新性的发展了中医肝病证治的基础理论和临床证治方法，形成了鲜明的肝病证治特色，对后世医家研究和治疗肝病产生了深远的影响。1在肝病证治的基础理论方面有了新的突破明清时期，医家根据临床观察，对肝脏在人体正常生理运行过程中的作用有了更深入的了解，因此在病机演变中更加重视肝脏的作用，从而丰富了肝病证治的基础理论。1.1确立了肝脏在内伤杂病病机演变中的主要地位中医认为，任何一个脏病变日久皆可累及他脏。从这个理论出发，清初名医叶桂提出“阳化内风”和“胃痛治肝”观点。所谓“阳化内风”，是指“身中阳气之变动”而导致的“内风动越”的病理现象，即肝阳化风证。临床表现为眩晕欲仆，头摇而痛，项强肢颤，语言謇涩，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣，舌红苔白或腻，脉弦有力。叶氏在他的临证指南医案的“中风”中首次提出“肝为风脏。因精血衰耗，水不涵木。木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。虽然中风与多种因素有关，涉及的脏腑器官与临床症状也多，然“肝为风木之脏，又为将军之官”（临证指南医案），主生发，且性急而动，对其本几乎不离肝。而对于胃痛，叶氏认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝与胃土木相关，肝脾宜升，胆胃宜降，二者在生理作用上的相关决定了其病理联系。故确立了胃痛多与肝有关的理论观点，更开创了胃痛治肝的经验方药体系1。 乾隆时期的魏之琇主张“肝为万病之贼”，重视肝病理特点与生理作用的联系。“肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，其性主升主动，肝之经络上至巅顶，下络阴器，旁与脾胃相邻，又与心包同属厥阴，故其疏泄失常则气机乖舛，或上逆，或下迫，或横犯脾胃，或窜入心包。” （续名医类案） 魏氏用不同类型的肝气失常阐释具体病症病机。例如呕吐、吐血、衄血、喘、呃逆等属于气机上逆；痢、疟痢、下血、疝及妇科病的经水、崩漏、产难与肝气下迫有关；气机横犯者可见胁痛、腹痛；而肝气窜入心包则导致厥、癫痫。嘉庆时期的名医程文囿在他的杏轩医案中指出：“肝脏主春升之气，春气不升，则长养收藏之令息矣，而欲无灾害者几希。夫病端虽始于肝，久则滋蔓他脏。”如情志抑郁，木郁生火，木火可以刑金，令肺失清肃之性；肝气横逆，可干犯脾土，使脾失健运，胃失和降；肝风内动，震动心营，使心失所主，神失所藏；至于肝病及肾，程氏认为，是肝阳吸引 *项目资助：南方医科大学学生课外科研课题（编号：208kw114）。作者介绍：程旸（1987-），男（汉族），湖北武汉人，南方医科大学临床医学八年制（本硕博连读），本科，中西医结合肝病论治。*通讯作者：贺松其，医学博士，教授。南方医科大学临床医学八年制基础导师。肾阴所致。 1.2形成并进一步发展了“肝肾同治”理论“乙癸同源”的理论,在明代时形成。明朝的李中梓发展了朱丹溪的学术观点，提出著名的“乙癸同源，肝肾同治”的理论观点。他认为在生理上相火寄于下焦肝肾；在治疗上，补肾即补肝，泻肝即泻肾。其论曰“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾肝肾同治即泻即补，水木同腑”（医宗必读乙癸同源论）。虽然“肝肾同源”理论在明代时已经形成，但清代的温病学说对其的发展同样有着不可忽视的影响。温邪属阳热亢盛之邪，亢阳伤阴是温病的基本病理之一。同时，温病的病程具有明显的阶段性，“始上焦，终下焦”（温病条辨中焦篇）。当温病病邪侵入下焦时，临床上表现为肝肾阴伤的病理症状。叶桂、吴鞠通对此有很多论述，如：“热邪不燥胃津，必耗肾液”（外感温热论）；“下焦痛，肝肾素虚也”（外感温热论）；“但下焦之病，多属精血受伤”（外感温热论）；“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足，乙癸同源也”（温病条辨）；“肾水本虚，不能济肝而后发痉”（温病条辨）等等。清代医家正是通过对肝之阴虚常与肾之阴虚并见的病理观察及治疗反证，揭示了肝肾阴液之间的密切关系，从而推动了“肝肾同源”理论的发展，丰富了“肝肾同源”理论的内涵2。 1.3用“相火”理论指导肝病的证治相火理论最早形成于元代，由朱丹溪提出。他认为“天主生物，故恒于动；人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火为也”。同时，他提出相火系于肝肾、上属于心，相火的运动与五脏六腑的生理活动情况息息相关，若相火动失其常，则为元气之贼。可“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”（格致余论相火论）。到了明代，相火理论经过明代医家的升华，直接被用于临床疾病尤其是肝病的论治上。戴思恭从朱丹溪“阴常不足，阳常有余”的观点出发，结合自己的临床实践，更强调了火邪致病的危害性。指出“火之为病，其害甚大，其变甚速，其势甚暴”（证治要诀）。并且深刻地论述了人身之火除君相二火之外，无脏不有。且五志过极，七情之变均能化火，如“大怒则火起于肝。”并认为“诸风掉眩”，属于肝火之动。 明代另一医家赵献可将命门理论与相火相结合，纠正了相火治疗的时弊：命门内寄相火，相火藏于命门。他将“火”分为人火和相火，其中相火乃龙雷之火，无形之火，是火起于水，病症来源于肝肾；而人火则是心火实火。对于人火治法上应采用苦寒直折法，对于相火应以火冶火3。 孙一奎将“相火”理论结合到自己的临床用药实践中，提出：“抑火有三法：有泻、有降、有滋阴。黄芩、黄连、栀子，泻火之药，泻其有余。黄柏、知母，降火之药，补其不足。天门冬、麦门冬、生熟地黄、当归，助阴生滋阴之药。”（赤水玄珠）同时，孙氏还提出选用甘草、白术、陈皮、青皮、柴胡、白芍、栝楼、贝母、阿胶、五味子、石莲、芡实、秦艽等药性较平和的药物来治疗阴虚火旺证，以达到标本兼治的目的4。 2在肝病的临床分类及辨证分型方面有了新的发展肝病证治经过长期发展，出现了多种临床分类及辨证分型方法。明清医家根据临床经验在前人基础上对此进行了进一步的总结。2.1张景岳对肝病的创新性分类总结明代医家张景岳一生潜心于医道，在总结前人肝病论治经验的基础上结合自己的临床实践，在景岳全书杂症谟中，将肝病分为积聚、黄疸、胁痛、鼓胀等病证，并进行了详尽的论述。例如，提出积聚的治法“欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”，并分别进行论述：“凡积坚气实者，非攻不能去”，多用化滞丸、化铁丹、遇仙丹等“攻剂之峻者”及三棱丸、胜红丸、温白丸等“攻剂之次者”；“凡不堪攻击，止宜消导渐磨”，可用中和丸、保和丸、大小和中饮等；“无形气聚，宜用散法”，用药如排气饮、神香散、十香丸等排散之药；“凡积痞势缓而攻补俱有未便者，当专以调理脾胃为主”，用大健脾丸、芍药枳术丸等调补脾胃之妙剂。又如，景岳在杂证谟黄疸论证中首次提出“黄之大要有四：曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也”。把黄疸分为了四种，对后世医家治疗黄疸产生了深远的影响。2.2叶桂统一“肝风、肝火、肝气”三证，提出全新的“阳化内风”观点清代，对肝病临床论治影响最大的当属叶桂的临证指南医案。在这部医案中他提出全新的“阳化内风”观点，并据此统一“肝风”、“肝火”、“肝气”三证。其论曰：“肝者将军之官。相火内寄。得真水以涵濡。真气以制伏，木火遂生生之机。本无是症之名也。盖因情志不舒则生郁。言语不投则生嗔。谋虑过度则自竭。斯罢极之本。从中变火。攻冲激烈。升之不熄为风阳。抑而不透为郁气，脘胁胀闷、眩晕猝厥、呕逆淋闭、狂躁见红等病，由是来矣。古人虽分肝风肝气肝火之殊。其实是同一源。”（临证指南医案）深得肝病论治之要。2.3王泰林对“肝气、肝火、肝风”的进一步诠释清代的另一名医王泰林则在叶氏的基础之上做出进一步总结，他认为肝病虽杂，却可以“肝气、肝火、肝风”统之，而“肝气、肝火、肝风”的来源相同，均为肝用太过。始于气郁，化而为火，盛则为风，故郁而不舒为肝气，气郁化火为肝火，阳升无制为肝风。其临床表现虽然复杂多变，而其基础则为肝失疏泄，肝气郁结5。因此王氏在其西溪书屋夜话录肝病证治中提出的治肝法以三者为纲，分别论治。对于肝气证治，他提出疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泻木、泄肝和胃、泄肝、抑肝等八法；对于肝风证治，有息风和阳、息风潜阳、培土宁风、养肝、暖土等五法；对于肝火证治，则有清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝、温肝等七法。这些治法既各有特点，又互相联系。与他同一时代的程文囿从用药方面论述了这一理论：“治肝三法，辛散、酸收、甘缓，逍遥一方，三法俱备，木郁则火郁加丹栀名加味逍遥；滋水以生木，加熟地名黑逍遥。己任篇中一变疏肝益肾汤，再变滋肾生肝饮。”（杏轩医案）3在肝病的治法及用药方面，由“肝无补法”逐渐转变为注重滋阴养柔在明代，大多数医家都执“肝无补法”之观点，金匮钩玄里就说“肝止是有余”。这种说法直接导致对肝虚证的错误治疗，因此受到了清代众多医家的批判。如魏之琇就指出“肝无补法四字，遂使千万生灵，含冤泉壤”（续名医类案）。清代医家在治疗肝病时用药开始重视滋阴养柔。3.1肝为刚脏，非柔润不能调和叶桂认为“肝为刚脏 ，非柔润不能调和也”，主张肝病用药，应以柔润濡养肝体，主要治法有镇肝熄风、平肝潜阳、辛香温通、辛甘化风等6。例如，在柔肝方面，多以酸甘化阴为主，多选用甘、酸之品如生地黄、阿胶、白芍、山茱萸之属以养阴熄风；清热熄风法治疗风阳燥热，喉舌干涸等，选用羚羊角、连翘、丹皮、黑山栀、青菊叶、元参、花粉、天麻；对肝阳上亢之证则多选用平肝潜阳之药物，常选龟板、石决明、龙骨、牡蛎之属7。若阳亢较甚者，则用磁石、珍珠母、代赭石、紫贝母以熄风潜阳；“寒入肝经，络脉气滞，胁痛攻心，周身寒凛”（临证指南医案），用辛香温通治法，用荜菝、高良姜、半夏、玄胡、川楝子等；肝血不足，身中阳化内风，“头晕目眩耳鸣，非发散可解，非沉寒可清”（临证指南医案），用枸杞、桂圆、生地黄、阿胶等甘润，配以白蒺藜、冬桑叶等辛凉，“辛甘化风”，以达到养血滋阴，平肝息风的目的。另外，他因“柴胡劫肝阴”而罕用柴胡，故徐灵胎对此评云：“此老一生与柴胡无缘。”由此可见叶氏治肝不崇伐肝而以养肝为要。程文囿在肝病用药上深获叶氏之旨。他提出“肝为刚脏，宜柔宜和”，治疗上“不得偏攻偏补，其要在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用润滑燥湿而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”（杏轩医案），因而多用平和之剂逍遥散。3.2大剂滋润，则津液充而本自柔魏之琇秉承了叶氏的观点，提出“大剂滋润，则津液充而本自柔”。自创出用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子六味，可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕等一切肝病的“一贯煎”，为历来诸多医家所推崇。张山雷云：“此方虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最有奇功。”同样，晚清名医费伯雄临诊治肝多从调营柔养着手，注重和缓醇正。他认为肝性至刚，故治肝“宜柔而不宜伐”（医方论）。不仅肝肾阴虚、营血亏损须滋涵柔养，清肝镇肝，泻木培土，清金制木等亦需调营柔肝。因此其养肝用既补血又和血之当归、白芍、生地黄；和肝用活血而不破气之丹参、牛膝、赤芍。疏肝喜用理气而不香燥之蒺藜、郁金；壮水多用滋而少腻之南北沙参、天麦冬、沙苑子、女贞子等8。由此，清代医家在肝病用药上虽然各有特点，但大都重视柔肝、养肝，这一观点对于后世临床诊治肝病有很强的指导意义。参考文献：1宇文亚. 叶天士胃病治肝初探J. 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