医院卓越绩效考核标准.doc

医院卓越绩效考核标准与评分说明第一章 医院经营策略及社区功能评鉴基准评分说明得分1.1确立医院宗旨、目标及战略方针与向院内、外公告周知重点：确认医院如何将医院宗旨、目标及战略方针，告知医院工作人员、病人及社区民众。宗旨是指医院创设的主旨与核心价值、存在理由以及追求的理念，是医院组织文化建设的内核，是医院工作人员的信仰及精神支柱，在统一医务人员的价值观及认同方向方面具有非常重要的作用。目标是具体阐述医院发展过程中所欲达到的程度，以落实医院宗旨，依时间可划分为长程目标、中程目标与短程目标（年度目标）。战略方针则是达成前述目标具体方法的指导原则，而真正落实战略方针的具体行为是医院具体的制度政策、营运计划与活动等等。11.1.1医院应明确制定出宗旨、目标及战略方针C： 1. 已明确制定医院宗旨、目标及战略方针，并适当公布。2. 在战略方针中，应说明医院在医疗体系中的使命，并切实执行。B：符合C项，且在战略方针内说明尊重病人权利及尊严的重要性，并将病人权利（及义务）事项在院内项目场所公告。A：符合B项，且1.宗旨及战略方针是阶段性整体发展规划、工作计划、部门目标、预算等一系列计划性经营管理工作的依据。宗旨、战略方针、中、长期规划之间应有整合性与连续性。2.达成上述各项，执行状况良好并定期组织研讨。21.1.2医院宗旨、目标及战略方针能有效地传达给院内员工、社区以及病人C：通过多元化途径（院刊、板报、墙报、网页、医院信息系统等）向医务工作人员、病人、外部群众、团体或政府机关宣传医院宗旨、战略目标及战略方针、。B：符合C项，且员工均能知道医院的宗旨、目标及战略方针。A：符合B项，且员工、病人及社区民众均能知道医院的宗旨、目标及战略方针。1.2医院的整体性发展战略规划1.2.1明确了解在服务区域所扮演之角色与功能31.2.1.1建立持续评估服务区域民众医疗保健需求的机制：定期搜集分析服务区域医疗、福利等客观数据，掌握服务区域民众的医疗保健需求C：搜集分析医院服务区域医疗、福利等相关数据：1.明确指定专人或部门负责上述数据的搜集分析作业。2.定期且有目的地搜集服务区域医疗、福利相关纪录数据（例如：医疗区内人口分布，医院、诊所等相关设施分布，急诊病人的输送状况，疾病别病人分布、高龄化的百分率等），定期评估民众医疗保健需求及可利用资源。B：符合C项两项要求，能依据服务区域需求，建立明确的评估及报告机制，及时制定应对策略与措施。A：符合B项，且执行成效良好者。41.2.1.2明确医院在服务区域的角色及功能C：依据服务区域民众医疗保健需求与期待，明确陈述医院的角色及功能。B：符合C项，且1.适当利用所收集的数据进行分析，并依据分析结果明确医院角色及功能。2.分析过程中有各部门人员参与，且有纪录可查。3.所订定角色与功能应符合分析结果。A：符合B项，且医院在服务区域医疗上应实现的角色及功能可在宣传杂志（院刊）上或网站推广1.2.2依据医院宗旨订定医院经营计划51.2.2.1依医院宗旨订定阶段性整体发展规划C：已依据医院宗旨订定阶段性整体发展规划。B：符合C项，且能呈现单一年度之工作计划。A：符合B项，且具有详细完整的编订办法及过程。注阶段性整体发展规划是指3年以上的计划，并应有分年目标。61.2.2.2通过组织规划拟订阶段性整体发展计划C：1.应由医院院长或高层主管主持阶段性整体发展规划，并指定人员或单位负责各部门计划的编制。2.整合院内相关单位及专家之意见，再经院务会议、董事会核定阶段性整体目标发展计划，并应有纪录可查。3.计划内容应符合医院宗旨、功能、服务区域民众之需求与期待。B：符合C项，且已传达周知，全体员工均知悉医院应实现的宗旨及功能、所在服务区域的期望是什么，及能以何种专业领域贡献于该服务区域，并可明确表明。A：符合B项，且各单位工作目标皆能与阶段性整体发展计划结合并落实执行。1.3院长、副院长及部门主管的领导能力1.3.1院长、副院长及部门主管在拟订医院经营战略方针及阶段性整体发展规划时，发挥领导能力（本项主要藉由访谈及数据问卷调查的方式来了解）71.3.1.1院长、副院长及部门主管于拟定医院宗旨及战略方针时，适度发挥领导能力C：医院院长及主管基于医院宗旨、医学伦理、健康促进及阶段性整体发展计划，每年主动参与工作计划的制定。B或A：符合C项，院长、副院长及部门主管了解医学伦理与健康促进领域相关知识，并在推动医学伦理及健康促进方面，有具体行动与成果。81.3.1.2各部门主管在设定部门目标及拟订计划时，主动参与并发挥领导能力。C： 1.具有设定目标及拟定计划的形成机制及提报计划的作业程序。2.部门主管确实参与目标及计划的编制。B或A：符合C项，且1.部门主管具整合部门内意见及建议之能力，设定本部门目标、计划。2.部门主管确实参与并发挥领导能力。3.各部门设定的目标，能逐步落实。1.3.2院长、副院长及部门主管在医院经营、提升医疗质量及业务效率等方面，能发挥领导能力并能高效解决问题91.3.2.1在拟订问题的解决对策时，能发挥领导能力C：对于医院经营管理问题，院长、副院长及部门主管在拟订问题解决对策之过程中，均有参与。B或A：符合C项，且1.能充分授权与尊重相关部门同仁之角色、任务及其意见。2.能展现其领导能力，有鼓励部属提出有效对策建议之具体作为。101.3.2.2在决策以及执行时，能发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管视问题性质决定相关对策，并对问题之改进能设定具体目标及达成日期，有计划地执行。B或A：符合C项，且于计划执行过程中，建立有追踪考核机制，充分展现其领导力，并有具体成效。111.3.2.3在提升医疗质量方面，发挥领导能力促进质量改进活动水利进行C：院长、副院长及部门主管能致力于提升医疗质量活动之进行。B：符合C项，且由具体执行计划及组织体制之建置上的主导性展现其领导力，并有成效。A：符合B项，且藉由查阅医品会相关纪录，或由改善业务执行实绩及预防医疗事故的执行状况，具体呈现确有实施以病人为中心之照护。121.3.2.4在提高医院业务效率及经营改善方面，积极发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管能共同针对医院经营之稳定、提高业务效率参与评量，并能发掘问题。B：符合C项，且能将经营现状及问题与相关部门沟通，并设定改善目标与措施，要求落实执行。A：符合B项，且建置有效的追踪考核体系以利达成目标。查核相关作业内容时能具体呈现成果。131.3.2.5对医疗质量及经营改善方案的执行成效能进行有效评估与改进C：院长、副院长及部门主管能发挥领导能力，对经营管理及医疗质量成效进行评估及改善。B或A：符合C项，且1.建立机制促进院内同仁对经营管理与医疗质量之改善共识。2.营造院内提升经营管理与医疗质量改善之组织文化，如持续性流程改善、组织调整、奖惩制度等，有具体执行绩效。1.4医院经营管理1.4.1医院按照组织章程规定经营管理1. 妥善建置团队医疗所需的组织架构及订定经营管理规章，并适时修正。2. 依规章确实执行医院战略方针，培养员工对医院的认同感与归宿感。3. 医院内部门间的联系沟通密切。4. 明确医院各部门、各委员会间的任务、功能及权责范围，并确实传达院内各机构及相关人员。141.4.1.1订定明确的组织架构图，清楚表示组织架构及指挥系统C：订有医院组织架构图，清楚表示医院的组织架构。B：符合C项，且清楚公告周知及传达院内同仁。A：符合B项，且按照组织架构确实运行，并能根据任务改变适时修正。151.4.1.2完善医院制度建设，促进医院规范化、精细化管理C：1.已制订组织章程、工作手册、内部管理规章、分层负责明细及议事作业规定，并适时修正且与现况相符。2.各部门作业规范及程序齐备。B：符合C项，且各类规范编印成册或上网可供各部门员工学习。A：符合B项，且落实执行，成效良好。161.4.1.3设立经营管理会议，并定期开会备有会议纪录C：已有经营管理会议运作，且定期开会，并有会议纪录可查。B：符合C项，且针对经营策略等议题能有充分讨论之例证。A：符合B项，且可明显看出经营策略议题讨论后的执行成果，并有追踪之机制。注有关设立经营管理会议，并不代表医院必须依此名称举行会议。医院可将现行及以往院务、主管会议、决策等经营相关会议资料真实汇整呈现，以便于评估与衡量。171.4.1.4部门内及部门间建立适当的信息传达及协调沟通机制C：1.部门间应定期召开跨部门会议，并备有纪录可查（可并同院务会议、主管会议、工作会报等召开）。2.会议重要决定应能有效地传达给全体工作同仁。B：符合C项，且有明确的议题及持续改善。A：符合B项，且沟通成效良好，促进团队运作。1.4.2经营管理系按年度计划进行1.有医院决策形成机制或制定流程的书面文档，并能举实例说明。2.根据医院的宗旨及战略方针设定阶段性整体发展规划及未来展望，再据以制定年度计划。 3.订定年度计划及预算编订审查时，应有相关部门参与之机制，听取其意见并予以整理。可依据上年度业务及经营业务编列预算表，且工作计划及年度预算应符合经营方针。4.应有追踪预算执行状况之机制，应明确订定变更预算相关程序。5.医院各部门应依年度计划内容执行工作与举办活动。 6.医院应建立支持各部门达成目标之资源（人力、物资、资金、信息）分配机制，定期分析年度计划进度，适时检讨与调整。181.4.2.1订定年度工作计划并编列年度预算C：依据年度计划编制年度预算。B或A：符合C项，且1. 预算编列详实且与年度计划相配合。2. 能预估各部门的收支金额。3. 预算内容应能呈现各项工作项目、工作内容及费用之估算方式。注 1. 年度计划给予医院一个经营方向，可根据医院需要弹性设计格式及内容，经院务会或董事会核定后作为组织年度经营管理的依据，并公告全体工作人员周知。2. 医院须在妥善的预算管理下经营，配合医院的经营计划，编定适当的预算，院内需有编制预算制度，并在预算书中反应各部门的经费需求。191.4.2.2各部门应参与医院年度工作计划之订定并执行之C：年度计划拟订应听取院内各部门之意见，明确指定整合计划的单位或负责人的分工。B：符合C项，且明确规定实施进度，有定期追踪考核机制，并备有纪录。A：符合B项，且计划内容应搭配适当人力与经费，有具体绩效考核。20可1.4.2.3根据医院年度工作计划订定各部门年度目标及工作计划C：依据医院的综合性年度计划，订定各部门之年度目标及工作计划，并定期评估与检讨工作计划、年度目标的执行情形与成效，备有年度计划等相关会议纪录可查者。B或A：各项计划均确实执行，订有绩效评估机制，有具体成效者。1.5遵守相关法规1.5.1医院应遵守相关法规211.5.1.1医院各项设施及人员配置符合医疗机构设置标准C：卫生局查证结果，确实依医疗机构设置标准设立所需各项设施及人员配置数据正确。B或A：符合C项，且数据正确齐备，且能超过标准之上。221.5.1.2遵守及配合卫生主管机关之相关法令C：（可询问卫生局稽核人员该院之配合情形）1.符合及配合医疗法、全民健康保险法、癌症防治法相关规定。2.配合卫生主管机关之要求，实施疫情陈报。3.支持卫生主管机关有关公共卫生事项之执行。4.遵守安宁缓和医疗条例，照顾末期病人。B或A：达成以上项目者可依其达成程度评量为B或A。231.5.1.3遵守及配合政府其它法令C：1.配合劳工安全、两性工作平等、建筑消防、环境保护、身心障碍者保护、家庭暴力、落实儿童保护及性侵害事件责任通报工作方面之规定。2.依据全民防卫动员准备法完成卫生动员准备。B：符合C项，且对于上述各种法令、规则、条例均能顾及病人及工作人员的安全，且有检讨改善纪录。A：符合B项，且消防检查时，需改进之事项有检讨改善纪录。确依劳动基准法之相关规定办理，其活动状况有会议纪录等文书留存左证，包括废水、废弃物处理、辐射性污染物管理在内，且具体呈现改善成果。241.5.1.4配合国家卫生政策及其它相关政策之情形C： 1.配合基层医疗保健、卫教倡导、医药分业、医疗网计划、善尽社会责任等要求。2.达成落实癌症医疗质量管理各项要求。B：符合C项，且推动营造双语环境、积极推动母婴亲善等工作。A：符合B项，且达成落实母婴亲善的质量管理相关要求。1.6结合小区健康相关资源，推动小区健康照护工作1.6.1与小区医疗卫生单位及相关团体维持适当合作关系重点1. 医院在小区上应达成的任务、功能及责任因医院性质、类别、规模及小区状况之差异而各有其不同。2. 应加强与小区上的其它医疗机构或长期照护医疗机构、市乡镇保健中心（卫生局、所）、社会福利机构等间之合作，并发挥医院的医疗功能，提供小区居民优质可靠的医疗。3. 要将小区的各种数据（定义小区范围、小区人口、医疗需求、民众需求等调查）与自己医院的病人统计作比较，以定位自己医院的角色、任务。251.6.1.1与卫生局（所）及诊所信息的联系及整合适当C：与卫生局（所）及诊所有联系与整合，并定期整理活动情形，检讨、评估其状况，并备有纪录可查。B或A：符合C项，且医院高层主管有定期主持检讨改善会议，并有纪录可查。261.6.1.2接受小区相关照护及社福单位转介，并提供照护C：符合下列之一者：1.负责小区合作事务之人员应积极参加小区中医疗机构的相关会议，并提供自己医院的诊疗功能相关信息，接受小区照护及社福单位转介，并提供完善照护。2.已建立小区照护及社福转介单一窗口，详实记录转介次数、处理情形，并持续追踪，备有纪录可查。B：符合C项二项标准。A：符合B项，且执行成效良好。27可1.6.1.3成立共同照护门诊或推动共同照护工作，提供病人连续性照顾C：医院提供适当场所，成立共同照护门诊，且实际邀请基层医师参与。或针对小区病人有共同照护之机制，且有具体推动之工作纪录。B：符合C项，且持续追踪病人照护情况，有纪录可查。A：符合B项，且应定期追踪、检讨共同照护门诊执行成效，并有纪录备查。1.6.2转诊、转检或转介之适当性重点1.基于小区医疗的观点，病人所需的医疗，尽可能在该小区完成。因此，非仅接受由其它机构转介的病人，亦应依医院的角色、任务及功能将病人转介至其它适当机构。2.应有转介至较高层级医院、专科医院、专业照护机构或长期照护机构的事例，每一事例，均需依照病人症状检讨转介至合适机构，且其信息必须在院内交流。3.应具备相关之工作人员（医师、护理师、社工人员、复健人员等）共同检讨，介绍至适当的机构之制度。281.6.2.1依病人的健康问题及需求，转诊、转检或转介至合适的其它医疗机构或长期照护机构C：符合下列之一者：1.备有转介至合适的医疗或长期照护机构的指导手册（内容可包含转介说明书或介绍单）。2.订有转检作业流程，并有说明书或说明单张。B：符合C项二项标准，并能针对转诊、转检、转介及返院之病人进行统计分析，评估其实际成效。A：符合B项，且所呈现之数据及追踪纪录完整确实，绩效良好。291.6.2.2应有专人或专责单位推动双向转诊、转介或转检工作，并提供快速便利之回复机制C： 1.应有部门或人员负责。2.具有双向转诊、转介或转检相关规范。B：符合C项，且有完整运作功能，可提供回复机制。A：符合B项，且医院内相关人员亦了解双向转诊、转介及转检之流程及程序，且定期评核效能，加以改善且绩效卓著。301.6.2.3配合病人病情需要应有适宜的出院计划C：有出院计划，并有专人或专责单位负责院内出院计划之流程、病人出院计划工作，且有个案纪录可供查核。B：符合C项，且有追踪管理，并有书面数据左证。A：符合B项，且出院病人评估过程严谨，且计划执行成效良好。1.7以小区为导向的健康照护活动1.7.1积极推动小区健康促进活动及参与小区健康营造工作重点就社会使命而言，医院须积极与小区保持密切的关系。在本项下将评估其与小区发展结合及与小区保持关系的活动状况，如在小区办理增进健康的活动、接受志愿者、健康教育的推展及小区的健康营造等活动。医院本身是否与小区保持良好关系及医院与民众互益的作为，为评估重点。311.7.1.1有专责人员或负责的部门，结合小区基层医师办理小区健康活动，指导小区居民正确的健康观念及知识，提供健康咨询与卫生教育及积极参与小区健康营造C： 1.应有部门或人员负责。2.举办以小区居民为对象的演讲、健康教室、研讨会、电话谘商、定期安排小区居民参访医院等。B：符合C项，且订有小区健康营造年度工作计划以及明确之目标。A：符合B项，且专责单位或人员负责小区工作计划的推展、评估，施行倡导活动并定期检讨改进内容，并有具体工作纪录，定期提报院内高层。321.7.1.2参加小区健康促进活动或小区健康营造工作的人员，应接受相关教育课程与实务训练C：医院执行小区健康促进活动或小区健康营造工作的人员，应接受相关教育课程或研讨会等实务训练B：符合C项，且建立参与小区健康促进或健康营造课程或研讨会等实务训练之完整纪录，含人数、时数、内容。A：符合B项，且主动规划举办相关小区健康营造课程或教育训练，并有相关企划案及执行成果备查。33可1.7.1.3应有社工人员提供病人辅导、谘商及小区联系工作，并协助解决其困难或家暴等问题C：有专人或专责单位负责提供病人辅导、谘商及小区联系工作，并协助解决其困难或家暴等问题，并建立相关业务处理规范及具有相关工作纪录。B：符合C项，且可完善整合院内、外资源提供服务。A：符合B项，且依各项参考数据（如服务量、民众满意等）作为改善服务的参考，定期追踪及检讨，改善服务质量。注急性病床99床（含）以下之医院本项为可选项目。34可1.7.1.4医院有志愿者之设置，并有明确之管理办法及教育训练C：有设置志愿者，且已订定明确的志愿者管理办法及相关教育训练计划与课程。B：符合C项，且落实执行，并有具体纪录。A：符合B项，且持续定期的评估及追踪服务质量，并作为改善参考。351.7.1.5有发行小区健康通讯提供民众卫教与倡导医院的业务内容及经营信息，并能配合政府政令倡导C：提供卫教倡导及小区活动相关内容、诊疗科别、病床信息、医院规模、相关医疗法规、挂号费、膳食费及病房费收费标准等数据。B或A：符合C项，且内容详尽，并能提供有关捐赠收入、补助收入、社会福利支出、资产负债表及损益表等信息者。新制医院评鉴基准暨评分说明第二章 合理的医院经营管理评鉴基准评分说明参考法规2.1财务管理及会计制度2.1.1健全的会计制度，财务结构合理重点为确实掌握医院的经营及财务状况，改进经营成效，医院之会计业务需有妥善之管理机制，并依照医院规模配置专人或专责单位，根据明确的会计管理作业原则加以管理。12.1.1.1会计组织及制度健全C：依医院规模，设置会计业务单位或专任负责人。会计人员应熟悉会计原则，据以执行会计业务。B或A：符合C项，且1.会计制度完善，应有会计报告格式、会计科目、簿籍、凭证、会计事务处理程序、内控机制、外部查核机制等。2.定期编制各种相关财务报表（如损益表、资产负债表、现金流量表.等）。2可2.1.1.2确实执行会计审查制度，有效内控及外部查核C：执行内控机制，并依内控结果修正相关机制与作业。B：符合C项，且会计审查制度由第三者实行外部会计师签证（公立医院经审计单位审查），至少一年一次并有纪录可查。A：符合B项，且医院依照签证纪录（或审查结果）修正会计作业或内容。注急性病床99床（含）以下之医院，本项为可选项目。3可2.1.1.3适当的成本会计制度C：应有成本会计制度，确实掌握部门别（科别、单位别）收入及费用，并有相关报表。B：符合C项，且进行成本分析，编制营运收支表及财务指标分析。A：符合B项，且具有成本会计制度之相关统计、分析、检讨或修正之机制并有纪录可查。注急性病床99床（含）床以下之医院本项为可选项目。2.2确保医院之经营效率重点为能持续提供适切的医疗，医院经营必须稳定，应将经营状况以科学方法持续掌控、分析且正确认清现况，并与其它医院作比较，以在中长程展望之中致力改善，订定各项管理指标。2.2.1妥善运用医院管理指标42.2.1.1应订定医疗业务管理指标，定期分析、检讨、改进医院经营管理状况C：对病人指标的分析检讨，如：门诊人次、初诊人次变化、急诊人次、占床率、出院人日、他院转入病人数、门诊手术人次、住院手术人次、疾病与手术排名变化、死亡率等。B：符合C项，且指定专责人员或专责单位检视各项指针之收集情形，并作变化分析，定期进行检讨并追踪改善，备有纪录可查。A：符合B项，且将追踪改善结果应用于制度修正，并有具体成效者。52.2.1.2应订定医院内部作业流程指针，定期分析、检讨、改进医院经营管理状况C：对流程指针的分析检讨，如：平均住院日、手术取消率、检查取消率（未完成率）、等候住院时间、等候检查时间、感染率、意外事件发生率等。B：符合C项，且指定专责人员或专责单位检视各项指针之收集情形，并作变化分析，定期进行检讨并追踪改善，备有纪录可查。A：符合B项，且将追踪改善结果应用于制度修正，并有具体成效者。2.2.2妥善规划且执行医疗事务相关业务重点受理挂号及住出院等医疗事务业务之人力配置适当，明确指定各项工作人员及负责人，并订有作业规范且确实执行，以提供病人可近又方便之医疗服务。62.2.2.1订有合宜之挂号批价及收费作业流程并定期检讨C：1.具备方便病人就医之设施及作业流程，如：挂号、就诊、批价、住出院手续等，并定期检讨。2.医院挂号及缴费在离峰、尖峰时段设置弹性柜台因应。3.病历之调出及递送的流程合理。B或A：符合C项，且检讨过程确实认真，提出具体改善计划，并落实执行，成效良好。72.2.2.2具有专人或单位依相关制度办理病人入出院作业C：1.设有办理住院及出院之专责部门或人员，且有病人清楚易懂之入出院手续规定。2.定期检讨病人入出院程序，确保病人入出院之方便性，且有纪录。3.向病人收取之费用，如：挂号费、病房差额负担、膳食费等自费服务项目，有适当说明或公告周知。B或A：符合C项，且检讨过程确实认真，提出具体改善计划，并落实执行，成效良好。2.2.3具备适当之病床管理机制重点病床的有效利用，不仅是善用社会资源，且自医院经营稳定的观点而言，亦为重要的指标，无论是急性或长期疗养，应依各医院特性有效的运用病床。82.2.3.1确实掌握并有效管理各科别候床病人信息C： 1.有效掌握全院各科别的等候住院病人。2.订定明确之科别间病床支持制度，并确实执行。B或A：符合C项，且医院订有病床利用规则以降低病人候床时间，并定期检讨，且落实执行。92.2.3.2有效率地运用病床，并保持适当之占床率C： 1.医院整体的占床率应保持在适当的比率。2.定期检讨各科别床数利用率，并据以作为病床调整之参考。B或A：符合C项，且应定期检讨占床率之适当性，订有改善措施，并确实执行且成效良好。2.3病历管理2.3.1设有完备之病历管理部门重点病历之妥善管理，对医院提供的医疗质量有很大的影响，在本项下将评估病历妥善管理之体制是否完善适当。医疗机构设置标准附表一102.3.1.1设立病历管理部门或有专人负责，人力配置适当C：1.设有病历管理部门或有专人负责。2.人力配置符合医院规模及业务量，并考虑床数及业务量做调整。3.设有病历管理委员会，并由资深医师担任主委且委员会会议纪录详实。B或A：符合C项，且人力充足，专业能力与作业功能良好。医疗机构设置标准附表一112.3.1.2病历管理与疾病分类等人员均经专业训练或资格甄审考试及格，并接受继续教育C：病历管理人员应有病历管理、疾病分类等专业训练。 B或A：符合C项，且1.所有人员均能经常性接受继续教育。2.通过相关资格甄审考试。2.3.2病历应妥善管理重点对病历的妥善管理应以下列观点评估：1.病人的病历应统一合并管理，以利其它专业诊疗参考，且有不致于发生重复诊疗的缺失。2.病历行踪应明确掌握，订有防止遗失的管理机制。3.使用统一之病历号避免同名、同姓病人发生弄错的缺失。4.门诊病历送到诊间等之及时性评估。医疗法医疗机构实施电子病历作业要点122.3.2.1病历管理制度健全C：1.病历格式设计完善，且按内容类别编排整齐装订牢靠易于查阅。2.病历档案排列整齐。3.病历调出与归档有作出入库管理与递送时效的管控。B：符合C项，且1.建立完善的病历管理信息系统，协助作业质量的提升。2.病历管理各项作业订定标准作业规范。A：符合B项，且病历管理与疾病分类相关作业订有品管监控指标，确实执行。. 132.3.2.2每位病人只有一份病历，并维护数据的完整性C： 1.每位病人只有一份病历，且病历首页应有该病人药物过敏之纪录。2.门诊、住院病历分开放置时，门诊病历需有出院病历摘要。3.所有医事人员之纪录均有签章及签注日期。4.门诊病历应含主诉、检查异常发现、臆断及处方等要项。5.特殊精神、社工、心理治疗及职能治疗评估纪录应独立妥善管理，并制作摘要置入病历中。6.病人数据的释出依一定的申请程序办理。7.依法定年限妥善保存病人相关数据及信息。B或A：符合C项，且1.订定病历书写规范。2.严防遗失、损毁、窜改及不当取得或使用，并有追踪、检讨、改善机制。【病历纪录相关】医疗法医师法全民健康保险医事服务机构特约及管理办法营养师法安宁缓和医疗条例及其施行条例142.3.2.3病历应有系统归档，且妥善管理C： 1.依病历号有系统的归档。2.病历调离档案后，档案夹内置放调阅通知单，以利病历追踪。3.病历档案空间适当。B或A：符合C项，且1.依照彩色尾位数或其它方式排列归档，易于调阅。2.病历档案柜设施完善，且环境整洁。3.具教学研究价值之病历相关数据有特别妥善保存。医疗机构设置标准附表一2.3.3建立病历纪录审查制度【病历纪录相关】医疗法健康保险医事服务机构管理办法152.3.3.1对病历纪录有作量与质的审查C：1.订定病历量的审查作业，且确实执行。2.审查结果作妥善处理且有改善，并备有纪录。B：符合C项，且1.订定病历纪录质量审查作业，且确实执行。2.审查结果作妥善处理，并备有纪录。A：符合B项，且有实质改善成效者。医疗法医疗机构实施电子病历作业要点162.3.3.2对出院病历建立追踪管理系统，且定期统计呈报改善C：出院病历应尽速完成并归回病历室，以利病人回诊，并有管理机制与统计。B：出院病历有90于7日（日历日）内完成并归回病历室者。A：出院病历有90于3日（日历日）内完成并归回病历室者。2.3.4病历信息管理适当并灵活运用重点病历之管理及活用应以下列观点做评估：1.病历整理状况（编号、登记）。2.检索符合特定条件的病历。3.病历数据的提供。4.定期制作及检讨临床评估指标。5.定期制作及检讨效率评估指标。6.由业务评估所需提供的统计资料。172.3.4.1建立疾病与手术检索系统C：1.就出院病人之病历以病历号、性别、年龄、诊断、手术、住出院日期、出院时的治疗结果等作为数据库登记内容。2.诊断与手术名应使用ICD-9-CM等标准分类系统予以分类。并可自行订定必要的索引项目予以检索。B或A：符合C项，且数据正确详实，查询方便。医疗法及其施行细则全民健康保险医事服务机构特约及管理方法2.4信息管理2.4.1有完善之信息管理机能重点医院应明订信息管理及安全相关政策与作业规范，旨在确保信息具有机密性、可用性与完整性等安全必备条件，以防止病人数据遗失、误用，并有明确病人信息保密措施。182.4.1.1设立信息管理部门或专责人员C：依医院规模，设置信息管理部门或专责人员。B：符合C项，且使用部门及计算机系统管理部门专责人员联系适当，如需求单处理流程、处理时效、需求部门满意度调查等。A：符合B项，且设置跨部门之信息管理委员会定期检讨及修正信息作业或相关问题且有纪录可查。192.4.1.2提供医疗活动或诊疗绩效之基本信息，并制作各项医事作业或诊疗作业统计报告，有效掌握院内医疗活动情形C：具有定期编制诊疗科别病人人数、开刀件数等表示诊疗实绩的基本医事统计报告，并于医院经营管理相关会议中提报。B或A：符合C项，且资料详实。202.4.1.3信息部门配合临床及行政部门建立完善操作系统，且院内各系统连线作业及院外联系系统功能良好1. 院内各系统连线作业功能运作适当。2. 应让适当的临床及管理人员参与选择、整合及使用信息管理科技设施。3. 医院应以及时的信息支持病人照护（积极规划与推动门诊、急诊、住院等网络信息系统）、教育、研究及管理。4. 应有系统满足医院信息方面的需求。5. 应依医院规模及所提供服务之复杂度设计该系统。6. 该系统应包括数据保密、安全、信息完整以及信息维护。7. 该系统应定义使用者权限。8. 院外联系系统功能适当。C：符合1、2、3项者。B：符合C项，且符合4、5、6、7者。A：符合1-8项者。212.4.1.4订定信息管理相关作业规范，具备信息安全管理机制，以确保信息安全及维护病人就医之隐私C： 1.医院有计算机使用权限设定、防止数据外泄之信息管理相关作业规范，并具备信息安全管理机制，如：信息需求申请程序书、信息系统密码管理办法、程序撰写文件管理办法、信息系统备份作业程序书、信息安全稽核作业程序书、网络频宽使用管理办法、因特网使用规范、网络信箱管理办法等。2.应能禁止非相关人员进入系统存取数据，以确实保障病人个人隐私。B：符合C项，且依据作业规范与安全管理机制落实执行，执行后有完整纪录可查证。A：符合B项，且定期检讨、分析执行结果，提出可行之改善计划，且有具体改善之成果。222.4.1.5当院内计算机系统发生故障时，应有紧急应变处理机制C：订有紧急应变标准作业规范，公告周知，并举例说明紧急应变之处理情形，备有纪录。B或A：符合C项，且医院依据检讨结果，能进一步提出具体之改善计划、持续改善，备有纪录可查。2.5设施设备管理医疗法及其施行细则全民健康保险医事服务机构特约及管理办法2.5.1制定明确之各项设施设备管理制度重点医院设施与设备之管理不仅是医院维持营运之重要一环，更严重影响病人与工作人员之生命及安全。迩来由于医院人事员额之管制，部分业务有外包的趋势，惟其管理仍须由院方负责，而非名义的负责人。医院应提出实质的管理制度据以评估。医疗法及其施行细则全民健康保险医事服务机构特约及管理办法232.5.1.1设有专责人员或部门负责医院设施设备管理C：应确认医院组织中，负责设施及设备管理之单位或负责人，可检视其业务日志以确认负责人之管理情形。B或A：符合C项，且由相关医工专业人员专人或专责单位负责医院设施设备管理者。医疗法242.5.1.2整合医院业务，订定医院设施设备之定期保养计划C：主要的设施、设备应制成年度保养计划日程表，以表格方式制成为宜。不能仅是电机、锅炉、空调等个别计划，而是考虑全院性整合的日程表为要。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。252.5.1.3订定各项设施维护相关规章并确实执行；且各项仪器设备应有操作手册及操作训练C：订有电机、锅炉、空调等各项设施设备之维护相关规章并确实执行，其个别保养手册亦应妥善管理以便随时参照。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。262.5.1.4设施设备应适时汰旧换新C：依据设施、设备之使用效能、维修保养状况，订有适时汰换更新计划并确实执行，备有纪录可查。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。27必2.5.1.5定期检查及维修机电、安全、消防、供水、紧急供电与废水处理等设备，并有纪录可查C：除依标准所列项目进行以维护医院安全外，同时应注意防止感染之潜在危险性，应有相关维护纪录备查，如储水槽之检验清净实施纪录，及空调设备之维护、保养与检修之纪录等。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。注若实地评鉴时，需现场发动之设备临时无法启动或故障（如：发电机等），则现场给予10分钟之修复时间282.5.1.6配合主管机关其它安全之各项检查，并有纪录可查C：配合主管机关执行其它安全之各项检查，并有纪录可查。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。292.5.1.7设有专人或部门负责医疗用气体之安全管理，并有纪录可查C：依法设置之安全卫生管理相关委员会应讨论医疗用气体之安全管理相关事项，并设有管理员及场地负责人。委员会会议纪录、医疗气体检查纪录需妥善保管备查。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。302.5.1.8当水、电、医疗气体系统损坏、遭污染或设施设备发生故障时，医院应具备一套紧急应变程序可保护院内的人员并尽速修复C：订有水、电、医疗气体系统损坏、遭污染或设施设备发生故障时之紧急应变程序，以保护院内人员并尽速修复。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。2.5.2制定明确之医疗仪器管理制度重点医院各临床部门等之仪器管理均有配置专责人员，并有完善之管理制度。特别是在病房使用的仪器多与维持生命相关，其管理机制尤应明确完善。312.5.2.1设有专人或部门统筹医疗仪器之采购及管理C：应明确指定专业人员或部门负责各项医疗仪器之采购及管理，相关说明书及操作手册妥善保存备查。B：符合C项，且应明确订定因应医疗仪器故障之排除步骤，并评估其夜间、休假日等之连络维修方法。A：符合B项，且落实执行，成效良好。医疗法医疗机构购置及使用昂贵或具有危险性医疗仪器审查及评估办法322.5.2.2确实执行医疗仪器及相关材料定期检查、校正作业，并有检查纪录可查C：1. 应订定医疗仪器之检查及校正日程表，并按照一定的程序确实执行维护与校正病人使用的仪器设备，达到使用时安全无故障。2. 各医疗仪器之检查纪录应妥善保存，并能确认检查日期。3. 对于检验、检查、一般摄影及造影摄影之仪器、相关材料（系指维持作业进行与病人安全相关之物材，例如试剂等）的使用状况，经常维护。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。332.5.2.3对辐射物质之装置、使用、弃置应定期检查合格C：对辐射物质之装置、使用、弃置应经有关机构定期检查合格。B或A：符合C项，且医院自行定期检查确保安全无虞，并有纪录可查。原子能法、游离辐射防护法医疗机构购置及使用昂贵或具有危险性医疗仪器审查及评估办法2.5.3营养与膳食管理作业重点1.供应膳食部门应有效执行餐饮设备之卫生管理。2.营养部门除提供安全之饮食外，并应有适合诊疗为目的之治疗饮食。注医院供膳为外包方式者，以评鉴基准适度评量承包商提供相关之数据而给予评分。医疗机构设置标准附表一一般食品类卫生标准34可2.5.3.1人力配置适当C： 1.依医院类型及规模设置专人或部门负责医院膳食服务。2.依据病人用膳量（业务量）配置必要人力（含营养师、厨师、厨工等）B或A：符合C项，且工作人员持证照比率高于相关法令规定。注急性病床99（含）床以下之医院本项为可选项目。35可2.5.3.2营养相关设施、设备应完备，安全卫生管理良好C：1. 厨房（调理室）内食材搬入、贮存、调理、饭菜盛入等相关食材储存与运送路线应须妥为整理，并确保安全卫生。2. 伙食外包者应确认供货商及医院内分送场所的设施和卫生条件之适当性。3. 厨房环境整洁，通风良好。4. 厨房之餐具储存、食品供应、准备和清洗等区域分开设置合乎卫生。B：符合C项，且1. 订定作业标准及作业程序处理食物（包括准备、处理、储存及运送）。2. 配送病人之食物能有保温之措施，且盛装后能在30分钟内送达病房。3. 病人用膳完毕之餐具能迅速回收（如病人用餐后能在30分钟内将餐具回收）。4. 调理过之食品或材料未过期者应有冷冻或冷藏之保存。5. 烹调之食物样品并保存48小时备查验。6. 餐具洗净机之洗净温度应设定为80，并持续清洗2分钟以上。洗净后的食器要烘干，并确保保存环境的清洁。至于器具及容器之存放，应防止地面上的污水溅湿，必须存放于距地面适当高度。7. 住院病人用膳比率超过50%。A：符合B项，且1. 厨余处理合乎经济卫生及环保原则。2. 通过HACCP食品安全管制系统者。注急性病床99（含）床以下之医院本项为可选项目。医疗机构设置标准附表一一般食品类卫生标准362.5.3.3了解住院病人之进食情况，尽量符合其基本需求C：定期调查病人之意见，并在营养委员会检讨调查结果。B或A：符合C项，且护理与营养单位有顺畅的信息传递体制，并定期检讨。注可从病人膳食满意度调查了解住院病人之进食情况，另可查阅病历了解对住院病人是否进行营养指导。2.5.4具备适当的医院安全维护体系重点1.因医院出入人员复杂，可能发生放置于门诊、病房等之物品遭窃及新生儿被抱走等事件，应确立医院安全维护体系并加强守卫以防止此等事件之发生。2.当警卫业务外包时，应确认人员换班时能确实交接相关业务及信息。夜间医院总务管理负责人的工作应与安全维护体系密切联系。372.5.4.1订定明确适当的安全管理业务内容及范围1.应有明确之安全部门及指挥系统，尤其是当警卫业务外包时，应特别注意，工作人员之教育及训练，以确实其具备因应紧急事件之能力，由其业务日志确认其安全管理状况。2.应明文规定安全部门职责内容，尤其是当警卫业务外包时，应明订于合约内容中。3.建立警民联机类似机制，确保医院安全。实地评鉴时应了解警民联机类似机制之建置及运用情形，加以评估。C：符合上述任一项且确实执行。B：符合上述任二项且确实执行。A：完全符合上述三项之要求且执行良好。382.5.4.2制定医院门禁管制之相关规定C： 1.医院应订定探病、陪病规范。2.应有明确之夜间出入口、门禁时间及出入相关规定。3.上述二项应公告周知。B或A：符合C项，且执行确实，适时检讨改善。2.5.5废水、废弃物处理重点医院废水、废弃物的处理系医院经营管理上的重大问题，而感染管制策略及感染性废弃物之处理，亦是重要的课题。医疗机构设置标准附表一392.5.5.1主管机关的检查纪录、医院改善措施及结果，应有纪录可查C：备有主管机关的检查纪录、及医院改善措施之相关数据纪录。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。402.5.5.2置有专人负责废水、废弃物处理，并订有相关处理程序C：1. 设有专人负责废水、一般性及感染性废弃物之处理且处理得宜，通过主管机关之检查（验），备有纪录。2. 订有适当的废水、一般性及感染性废弃物处理相关程序。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进措施并确实落实者。412.5.5.3实施废弃物分类、减量活动及妥善处理废弃物C：符合下列1-2项者。1. 医院内废弃物之分类，应明确划分为一般性废弃物（可燃性、不可燃性）、感染性废弃物等，放