结肠癌典型病例讨论一例

直肠癌典型病例 病例特点 女性65岁住院号 717837既往史 高血压病史2年余 目前血压110 75mmHg主诉 间断便血4年4月 直肠癌术后1年4个月诊断 直肠中分化腺癌 C期 pT3N2MO 术后放化疗后肝转移 手术及术后病理 2013 7 9手术 腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术 中国医学科学院肿瘤医院 术后病理 直肠 隆起型中分化腺癌 可见神经侵犯 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织 肿瘤未累及齿状线 上 下及环周切缘未见癌 肠壁淋巴结3 9 肠系膜淋巴结2 9 共5 18 免疫组化 MLH1 3 MLH2 2 MLH6 3 PMS2 3 基因检测 2013 11 KRAS基因12密码子无突变 13密码子突变 BRAF基因无突变 BRCA1基因 EGFR基因 BRCC1基因 VEGF基因表达检测结果低 RAP80基因 TYMS基因表达检测结果高 术后辅助同期放化疗 三维适形放疗 部位 原瘤床 吻合口 髂内 部分髂外 闭孔 骶前淋巴引流区及坐骨直肠窝处方剂量 50Gy 25次 6MV X线 同期化疗方案 卡培他滨 2周期早1000mg 晚1500mg d1 14 第一次PD 2013 10 31肝DFS3 5个月 腹部增强CT 中国医学科研院肿瘤医院 肝右叶被膜下强化结节 同前相仿 余 上腹增强MRI 我院 肝内多发异常信号 不除外转移瘤 一线治疗 化疗 靶向 治疗方案 CapOX 恩度 3周期卡培他滨2000mg2 日d1 14奥沙利铂200mgd1恩度60mg泵入疗效评价 SD卡培他滨 恩度 1周期 因贫血减量 恩度15mg泵入d1 14CapOX 恩度 2周期恩度15mg泵入d1 14 共2周期 此阶段疗效评价 SD 2014 3 24 2013 10 31 维持治疗 靶向维持 治疗方案 恩度 3周期恩度15mg泵入d1 14 第二次PD 2014 6 4肝PFS7个月 最大SUV值早期9 6 延迟13 2 2014 6 4 2014 3 24 二线治疗 化疗 靶向 化疗方案 伊立替康 S1 贝伐 2周期伊立替康200mgd1替吉奥40mg2 日d1 14贝伐400mgd1伊立替康 贝伐 1周期 3度骨髓抑制 伊立替康200mgd1贝伐单抗400mgd1 第三次PD 2014 9 10肝 肺PFS3个月 2014 9 10 第三次PD 2014 9 10肝 肺PFS3个月 患者自觉一般状况明显改善 饮食 睡眠 体力 PS评分均较前提高 2014 9 10 三线治疗 化疗 靶向 治疗方案 雷替曲塞 贝伐 3周期雷替曲塞5mgd1贝伐单抗500mgd2末次用药时间2014 11 18 第四次PD 肝 肺PFS3个月 2014 12 11 四线治疗 靶向 治疗方案 2014 12 19阿帕替尼850mg口服1 日2015 1 12因蛋白尿停用7天2015 1 19复查无异常改为425mg1 日2015 2 10因蛋白尿停用2015 3 25复查无异常继续425mg1 日 第五次PD 肝 肺PFS5个月 2015 5 8 五线治疗 靶向 治疗方案 继续阿帕替尼425mg1 日2015 5 26加量至850mg1 日2015 6 6因消化道反应大停服阿帕替尼 共服约6个月 临终阶段 OS24个月 2015 6于解放军第307医院行细胞免疫治疗 具体不详 对症支持治疗一般情况进行性恶化2015 7 22死亡 诊治流程 女性65岁高血压病史诊断 直肠中分化腺癌 C期 pT3N2MO 术后放化疗后肝转移 讨论目的 教学查房死亡讨论 NCCN中晚期结肠癌方案 NCCN中晚期结肠癌方案 NCCN中晚期结肠癌方案 小分子VEGFR抑制剂 竞争细胞内ATP结合位点抑制VEGFR 2 阻断下游信号转导 抑制肿瘤组织中新血管生成 化学名 甲磺酸N 4 氰基环戊基 苯基 2 4 吡啶甲基 氨基 3 吡啶 甲酰胺分子式 C25H27N5O4S分子量 4932007年4月经CFDA批准 获得临床研究批件 批件号2007L00842 阿帕替尼药物简介 甲磺酸阿帕替尼化学结构式 抗血管生成治疗的作用机制 阻断新生血管的生成 饿死肿瘤抑制血管内皮细胞抑制毛细血管管腔样结构生成诱导异常血管的退化介导免疫系统 攻击肿瘤解除VEGF高表达对DC细胞分泌的抑制作用克服胃癌对铂类的耐药干扰VEGF表达后 胃癌细胞对顺铂的敏感性恢复 阿帕替尼 期临床研究 随机 双盲 平行对照 多中心研究 优效设计 分层因素 根据受试者转移脏器数 2个 2个 主要终点 总生存期 OS 次要终点 无进展生存期 PFS 客观缓解率 ORR 疾病控制率 DCR 生活质量评分 QoL 安全性 R 主要研究终点 OS FAS 存活率 总生存期 月 FAS集中 试验组的mOS较安慰剂组延长1 8个月 P 0 0149 P 0 0149 主要研究终点 OS PPS 存活率 总生存期 月 PPS集中 试验组的mOS较安慰剂组延长2 6个月 P 0 0027 P 0 0027 次要研究终点 PFS FAS 存活率 PFS无进展生存期 月 FAS集中 试验组的mPFS较安慰剂组延长0 8个月 P 0 0001 P 0 0001 次要研究终点 PFS PPS 存活率 无疾病进展期 月 PPS集中 试验组的mPFS较安慰剂组延长0 9个月 P 0 0001 P 0 0001 阿帕替尼可显著延长二线治疗失败晚期胃癌患者生存期和无进展生存期阿帕替尼试验组不良反应类型及发生率与已上市的同类小分子VEGFR抑制剂常见不良事件一致 且多数不良事件可控阿帕替尼将为二线治疗失败晚期胃癌患者提供新的治疗选择 阿帕替尼临床前试验总结 对VEGFR2 KDR 具有专属选择抑制活性 单用在胃癌 肠癌 肝癌 肺癌等移植瘤模型上有显著的抗肿瘤疗效 联用细胞毒类药物如奥沙利铂 5 Fu 多西他赛 阿霉素能明显增加其疗效 口服给药后 在药效靶器官 肝 肠 胃 肺 分布较高 有效剂量下动物耐受性良好 雷替曲塞 抗代谢类叶酸拮抗剂 作用机制 通过细胞膜还原型叶酸甲氨蝶呤载体被细胞主动摄取 而后在细胞内被叶酸基聚谷氨酸合成酶代谢为一系列多聚谷氨酸类化合物 该化合物通过抑制胸苷酸合成酶活性 从而抑制细胞DNA的合成 并且该化合物能在细胞内潴留 长时间的发挥抗肿瘤作用 历史 最初由英国Zeneca公司和RoyalMardsen医院合作开发 1995年在西欧上市 称为TOMUDEX 拓优得 CristinaG etal ClinTranslOncol 2012 14 8 606 12 一项对比FOLFOX4与雷替曲塞联合奥沙利铂 TOMOX 一线治疗晚期结直肠癌患者的II期临床研究 注 雷替曲塞在西欧上市商品名为TOMUDEX 拓优得 因此组合方案为TOMOX 研究方案 R 主要疗效指标 肿瘤客观有效率次要疗效指标 疾病控制率 疾病进展时间 总生存期 雷替曲塞联合奥沙利铂治疗复发转移结直肠癌 复发转移性结直肠癌N 216 亚叶酸钙200mg m2 ivgtt d1 5 21d重复5 Fu375mg m2 ivgtt 4h d1 5 21d重复奥沙利铂130mg m2 ivgtt d1 21d重复 雷替曲