69 肛肠科 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径(2017年版).doc

脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的住院患者。一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD编码：BWG060）。西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照2012年中华中医药学会肛肠分会发布的中医肛肠科常见病诊疗指南中脱肛病诊断标准。（2）西医诊断标准：参照2012年美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会发布的直肠脱垂诊治指南。2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“脱肛病（直肠脱垂）中医诊疗方案（2017年版）”。脱肛病（直肠脱垂）临床常见证候：气虚下陷证肾气不固证气血两虚证湿热下注证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“脱肛病（直肠脱垂）中医诊疗方案（2017版）”。1.诊断明确：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脱肛病（TCD编码：BWG060）和直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）的患者。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.患者同意接受手术治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1.必需的检查项目指检、肛门镜检、血常规+血型、尿常规；肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；传染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查；凝血功能；胸部X线片；心电图；腹部超声。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如排粪造影检查、肛管压力测定、电子纤维结肠镜检查、腔内超声等。(八)治疗方法1.注射疗法：直肠黏膜下层注射法或直肠内外双层注射法。2.手术治疗：直肠黏膜结扎术、肛门紧缩术、会阴部直肠乙状结肠切除、肛提肌折叠术（Altemeier手术）。3.辨证论治（1）气虚下陷证：补中益气固脱。（2）肾气不固证：温补肾阳固脱。（3）气血两虚证：益气养血固脱。（4）湿热下注证：清热利湿。4.针灸治疗5.中药保留灌肠6.饮食疗法7.西药对症治疗8.护理调摄要点（九）出院标准1.病情稳定，主要症状（脱出）消失或有所改善，能正常排便。2.无需继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060；ICD-10编码：K62.302）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天时间 年 月 日（术前，入院第13天） 年 月 日（手术日，入院第24天） 年 月 日（术后第1日，入院第35天）主要诊疗工作询问病史、体格检查开具医嘱、各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断上级医师查房并完成记录完成术前评估，确定手术方式向家属交代病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后首次病程记录心电监护评估疼痛程度了解术后排尿情况，必要时留置导尿上级医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度重点医嘱长期医嘱肛肠科护理常规分级护理半流食临时医嘱完善各项入院及术前检查血常规+血型、尿常规、大便常规。肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。凝血功能。胸部X线片。心电图。腹部超声。排粪造影检查。（可选）肛管压力测定。（可选）电子结肠镜检查。（可选）腔内超声（可选）根据已定术式开具术前医嘱术区备皮术前肠道准备长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理半流食临时医嘱72小时控制排便指导术后饮食告知注意事项协助安全下床指导术后首次排尿对症处理长期医嘱分级护理半流食辨证口服中药临时医嘱对症处理主要护理工作按入院流程做相关介绍护理常规护理分级进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项术前准备工作晨晚间护理、夜间巡视术后护理分级交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视观察患者肛门部有无脱出、渗血术后康复、健康教育协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12责任护士签名医生签名时间 年 月 日（术后第2日，入院第46日） 年 月 日（术后第35日，入院59日） 年 月 日（术后第610日,入院814日，出院日）主要诊疗工作医师查房及病程记录评估疼痛程度术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50100ml，温度36-37保留灌肠）上级医师查房，观察肛门部有无肿物脱出及出血情况，评估疗效询问排便情况术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50100ml，温度36-37保留灌肠）确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项通知出院处开具出院诊断书开具出院带药重点医嘱长期医嘱分级护理半流食辨证口服中药换药及中药保留灌肠临时医嘱对症处理长期医嘱分级护理普食辨证口服中药换药及中药保留灌肠临时医嘱对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间