中西医结合治疗肾病综合征的思路与方法.doc

中西医结合治疗肾病综合征的思路与方法山东省立医院 司国民概述肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是以大量蛋白尿(3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/d）、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。祖国医学认为本病属“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴,其病机是以气血阴阳亏虚,脏腑功能失调为本,水湿、湿热、风邪、瘀血、痰浊现象为标的本虚标实证。病初在肺脾肾,久可延及心肝,若病情暴急,水邪壅盛,或病久阳虚水泛,凌于心肺,可致喘逆心悸重症,病变后期可出现阴阳两虚,气化不行,浊毒内生,由水肿发展成关格。由于本病病程较长,且累经中西药物治疗,其病机更为复杂,多为虚实夹杂。病因任何可以引起的肾小球毛细血管滤过膜的损伤的因素均可导致肾病综合征。根据病因可以分为原发性和继发性。原发性肾病综合征的病理类型主要包括微小病变性肾病，系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性肾小球肾炎。其次，继发性肾病综合征原因很多，为感染、药物(汞、有机金、青霉胺和海洛因等)、毒素及过敏、肿瘤(肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和淋巴瘤等)、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、肾淀粉样变及糖尿病等较为常见。病理生理大量蛋白尿：由于各种病理因素所致，滤过膜的屏障作用被破坏，如孔径变大或负电荷减少等，从而导致大量蛋白质漏出，且远远超过肾小管的重吸收能力，故出现大量蛋白尿。低蛋白血症：由于尿蛋白的丢失，肝脏代偿合成白蛋白不充分，导致低蛋白血症。水肿：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔进入组织间隙，导致血容量减少，这是引起水肿的重要原因。高脂血症：主要原因是肝脏合成脂蛋白增加，而脂质的清除减少 。病理类型及临床特点1、 微小病变性肾病：光镜下肾小球没有明显病变，近端肾小管上皮细胞可见 脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下的特征性改变是肾小球脏层上皮细胞的足突融合。 常发生于儿童，高峰在2-6岁；成人发病率较低；但老年人有增高趋势；男性多于女性； 通常水肿为首发表现，呈颜面及体位性水肿； 无肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能下降。 2、 系膜增生性肾炎：我国原发性肾病综合征中最常见到病理类型。病理特性是光镜下可见系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，可分为轻、中、重度。根据免疫荧光结果可分为IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主），常伴有C3的沉积，在肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积。 好发于青少年，男性多见； 多数病人有前驱感染病史，部分病人起病隐匿； 临床表现为蛋白尿和血尿；肾功能不全及高血压的发生率随肾脏病变轻重而异。3、 局灶节段性肾小球硬化：病理特征是光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，以系膜基质增多、血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现，可伴有少量系膜细胞增生，同时伴有相同肾单位肾小管萎缩和肾间质纤维化。免疫病理可见IgM 和C3在肾小球病变部位呈团块状沉积。电镜下可见系膜基质增多，病变部位电子致密物沉淀，肾小球上皮细胞广泛足突融合。 可发生于任何年龄，平均年龄为21岁，男性稍多于女性；隐匿起病；临床无特征性，主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征，镜下血尿较常见；本病预后较差，最终发生肾功能衰竭。4、 膜性肾病：膜性肾病光镜下的特征性表现是肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。免疫病理特征表现是免疫球蛋白和补体围绕毛细血管壁呈弥漫颗粒样沉积，其中以IgG的强度最高，也可有IgA和IgM的沉积。电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉淀，上皮细胞广泛足突融合。部分膜性肾病患者有自然缓解倾向。好发于中老年人，男性多于女性； 隐匿起病； 大多数患者表现为肾病综合征； 镜下血尿较少见； 易发生动静脉血栓栓塞并发症，病程后期出现高血压及肾功能不全。5、 系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称为膜增生性肾小球肾炎。病理特点是光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查可见IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉淀。电镜下可见电子致密物沉淀于系膜区和内皮下。 好发于青壮年，男性多见；大多数有前驱感染史； 多数病人表现为肾病综合征，伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿，部分病人表现为无症状性镜下血尿或蛋白尿；肾功能损害、高血压及贫血出现早，呈持续性进行性发展。 实验室检查1、 血常规；见小红细胞贫血，血小板可增多。2、 尿液检查：24小时尿蛋白定量3.5g，尿沉渣常含有各种管型，包括蛋白管型、红细胞管型。有时可见脂尿。3、 血生化检查：血脂：总胆固醇、三酰甘油、游离胆固醇、酯化胆固醇及磷脂均增高；血清白蛋白30 g/l；血清蛋白电泳可见2和球蛋白增高；其他：血浆铜蓝蛋自、转铁蛋白、补体和其他Ig类型均减少；有时可有血清VII因子、纤维蛋白原增加。 诊断标准1、 大量蛋白尿3.5gd；2、 低蛋白血症30 gL;3、 水肿；4、 高脂血症。 其中第前两条为诊断的必备条件，加后两者一项即可确诊。治疗一、 西医治疗（一） 一般治疗休息与饮食；有严重水肿及体腔积液时府卧床休息。肾功能正常时应给予优质蛋白饮食，蛋白质0.8-1.0g(kgd);低盐饮食，应限盐2-3gd。（二） 药物治疗1、利尿消肿 噻嗪类利尿剂：作用于肾小管髓袢升支皮质部，通过抑制钠、氯和钾的再吸收而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每天3次。长期服用应防止低钾、低氯血症。潴钾利尿剂：作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾。单独使用时利尿作用较弱。常用氨苯蝶啶50mg，每天3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每天3次。长期服用应防止高钾血症，肾功能不全时应禁用。袢利尿剂；主要作用于髓袢升支髓质部，对钠、氯和钾的再吸收具有强抑制作用，为强利尿剂。常用呋塞米20-100mg/d，或布美他尼1-5mg/d静脉点滴；应用袢利尿剂时谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。渗透性利尿剂：常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。主要通过提高血浆渗透压，使组织中水分回收到血管内，同时在肾小管腔内形成高渗，起利尿作用。但少尿时应慎用。因尿少，肾小管腔内形成结晶造成肾小管堵塞，并通过其高渗作用使肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾功能衰竭。补充白蛋白：白蛋白可提高血容量，增加血浆胶体渗透压，使组织中水分回收到血管内而发挥利尿作用。但白蛋白在输入24-48小时内全部由尿液排出，且可增加肾小球高滤过和造成肾小管上皮细胞损害，故不应频繁使用。2、 免疫抑制剂治疗糖皮质激素 ：是治疗肾病综合征的主要药物，其机制可能是通过抑制免疫、抑制非特异性炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥治疗作用。激素原则：早用：即在肾病综合征病因明确后就应尽早使用激素治疗； 足量：以泼尼松为例，每天每千克体重lmg； 长程：即疗程要足够长，无论患者对激素的反应如何。一般需按上述剂量用足8-12周，然后再开始减，过早减量，易引起反跳。此外，减量后，激素的维持量用药时间也要足够的长，需半年或1年甚至更久；缓撤：即激素减量的速度要慢。一般每12周减原用量的10，当减至20 mg/天时，减量速度要更慢，可每个月减量1次，每次减2.5-5mg，最后以最小有效剂量维持。泼尼松疗效不显时，可更换为泼尼松龙(等剂量交换)。因泼尼松吸收后要经肝转化为泼尼松龙才起效，因此，有肝功能损害可直接选泼尼松龙治疗。地塞米松由于副作用大，半衰期长，现已少用。激素的不良反应有：精神兴奋、失眠、刺激食欲、血压增高、低钾血症、向心性肥胖、溃疡复发、消化道出血、体内潜在感染复发(如结核)、无菌性股骨头坏死、血糖增高等。激素应用后，外周血白细胞可增高，不一定说明体内有感染。因此，使用激素前应认真检查排除患者是否有糖尿病、结核、精神病、溃疡病、高血压等。3、细胞毒药物 ：主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。如非激素禁忌，一般不首选或单独应用细胞毒药物。 环磷酸胺：是目前常用的细胞毒类药物，有较强的免疫抑制作用。剂量为100-150mg天，分2-3次口服；或200mg隔天静注，累积剂量达6-8g后停药。主要副作用有骨髓抑制及中毒性肝炎(故应定期检查血象和肝功能)，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发及出血性膀胱炎。盐酸氮芥：是最早用于治疗肾病综合征的药物，至今在治疗肾病综合征的细胞毒药物中疗效仍最佳，但是，该药不良反应极大，除局部组织刺激及严重胃肠反应外，骨髓抑制作用很强。由于其有严重不良反应，故现已少用。由1mg开始，隔天注射1次，每次加量1mg，直至5mg，然后5mg每周注射2次。当累积量达1.52.0mg/kg体重时停药。其他：如苯丁酸氮芥2mg，每天3次口服，连用3个月，毒性较盐酸氮芥小，但疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤、长春新碱及塞替哌亦有报道使用，疗效较弱。 环孢素：该药能选择性地抑制T辅助细胞及细胞毒效应细胞，可作为二线药物用于激素及细胞毒药物治疗无效的肾病综合征患者，用量为每天3-5mg/kg，然后根据血环孢素浓度进行调整，疗程3-6个月，主要副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生、多毛症等。麦考酚吗乙酯（骁悉）：是新型免疫抑制剂，主要机制为抑制细胞及体液免疫反应，最近有人报道本品试用于难治性肾病综合征，特别是重症狼疮性肾炎取得一定疗效，现在主要用于激素抵抗及细胞毒药物治疗无效者。每天1.5-2.0g,分两次空腹口服， 3-6个月后缓慢减量，维持剂量一般每天不小于0.75g。肝、肾毒性小，无骨髓抑制，但价格昂贵。 来氟米特：是新型免疫抑制剂，阻断淋巴细胞的嘧啶合成途径，抑制炎细胞的趋化和表达，抑制抗体的产生和分泌，用于治疗难治性肾病综合征、狼疮性肾炎。每天30-50mg口服，连用3-5天，以20-30mg/d维持。肝病患者应慎用。4、 减少蛋白尿的治疗：持续性大量蛋白尿本身可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促边肾小球硬化，因此，减少尿蛋白排泄对肾具有保护作用。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），该类药物对肾小球入、出球小动脉均有扩张作用，但对出球小动脉作用强于入球小功脉，故能降低肾小球内高压，此外，还可直接降低滤过膜的通透性，因而减少蛋白尿。常用贝那普利10-40mg/d，依那普利2.5-10mg/d,缬沙坦80-160mg/d,氯沙坦50-100mg/d。应用时警惕高血钾的可能，同时，开始应用时应观察肾功能改变，双肾动脉狭窄、脱水者禁用。二、 中医治疗（一） 缩减激素的法则 激素是肾病综合征治疗中的主要药物，按激素治疗肾病综合征阶段的不同,配合中医的辨证施治,可明显减轻激素的副作用,防止疾病的复发。1、 大剂量使用激素阶段 新诊断的病例首始治疗阶段的激素剂量要足够大, 按上述标准用足8 周, 方能诱导肾病综合征迅速缓解, 才能保证取得较好疗效和减少复发率。大剂量激素可引起医源性肾上腺皮质功能亢进，患者不同程度出现口干咽燥、五心烦热、激动失眠、两颧赤红, 盗汗、痤疮、舌红少津, 脉弦细。辨证论治使用滋阴降火中药配合治疗。常用大补阴丸加减,药用生地、龟板、知母、玄参、黄柏、泽泻、茯苓、旱莲草、女贞子、枸杞子、麦冬。从现代药理学来看养阴药女贞子、枸杞子等可促进淋巴细胞转化功能的作用。鳖甲、元参、女贞子有延长抗体存在时间的作用，且对某些细菌还有抑制作用, 中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体免疫力, 从而提高缓解率。但有一种情况需注意,在用8周激素疗程后期,阳虚明显,表现为面色苍白,畏寒肢冷,乏力纳呆,苔白脉细数,此类型患者多见于用大量激素后,又用环磷酰胺,治宜温阳利水,常用真武汤、右归丸加减:茯苓、白芍、熟地黄、大腹皮、赤小豆、常参、桂枝、枸杞子、泽泻。此时不宜滋阴降火。2、 减量治疗阶段通常使用大剂量激素8 周后便须减量, 由于激素的撤减,患者常由阴虚向阳虚转化,而成阴阳两虚。治宜阴阳双补, 着重使用补阳药。继续用滋阴补肾药同时,逐渐加用益气温肾药如黄芪、补骨脂、肉苁蓉、党参、巴戟天。随着激素减量宜逐加用补阳药。补阳药有助于减少机体对激素的依赖, 防止症状反跳, 具有拮抗外源性激素反馈抑制, 防止出现皮质激素撤减综合征的作用。同时亦起预防感染的作用。3、 持续治疗阶段此时激素已减至维持量, 由激素所致阴虚火旺之证已大为减少。此期大多属于肾病综合征缓解期, 为防止复发。此时中医配合治疗，由于病程长,正气耗损,脾肾俱虚,肾虚则不固,脾虚则中气下陷，且久病入络,必有瘀血内停,瘀血与脾肾虚俱现。故在滋阴助阳基础上适加益气补肾药,如黄芪、党参、山药、金樱子等,同时加用活血化瘀药如当归、丹参、益母草、泽兰、全蝎等。4、 激素停用后此期主要是巩固疗效, 防止复发。引起复发的因素甚多, 但最主要原因为感染, 特别是感冒。中医认为,阳主卫外,阳气不足则易感受外邪。故加强机体抵抗能力多从健脾益气,固表祛风着手，故应补肺益气固表, 方用玉屏风散(黄芪、白术、防风) 配合治疗。（二） 辨证施治对没有应用激素治疗或应用激素治疗无效的难治性肾病综合征患者，根据临床表现，可将肾病综合征的辨证论治分为水肿阶段和水肿消退阶段治疗。1、 水肿阶段 宣肺利水水肿初期见面部或眼睑浮肿。可见发热、咳嗽有痰, 头痛少汗, 舌红, 苔薄白, 脉浮滑数。方药: 麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减。 攻下逐水适应证为全身水肿合并胸水、腹水、腹胀胁胀, 胸闷憋胀, 饮食不下, 小便短少, 舌红苔腻, 脉象弦滑。方药: 疏凿饮子加减。行气利水适应证为气滞水停而见胸满腹胀, 肢体肿硬, 小便不利, 舌红, 苔薄腻, 脉弦细滑。方药: 导水茯苓汤加减。化瘀利水适应证为水停气滞血瘀而见水肿, 面色晦暗, 唇色暗黑, 舌质暗紫或有瘀斑, 脉细。方药: 桂枝茯苓丸合五皮饮加减。健脾利水适应证为全身水肿, 神疲乏力,口淡不渴, 纳食差、大便稀溏, 舌滑润而淡, 脉沉弱或小。方药: 防己黄芪汤合五皮饮加减。温阳利水适应证为全身水肿, 或有胸水、腹水、面色苍白, 畏寒肢冷, 纳食减少, 口淡口粘不渴, 大便溏泄, 舌体胖大嫩润, 舌苔白腻, 脉沉小无力。方药: 真武汤加味。2、 水肿消退阶段调理脾胃适应证为面目虚浮, 不思纳食,精神疲乏, 蛋白尿反复出现, 腰酸, 舌质偏淡, 脉象细软。方药: 参苓白术散加减。益肾活血适应证为腰酸耳鸣, 下肢软弱且于浮肿时而出现, 唇色暗, 舌色偏暗, 或见瘀点, 脉细或不利。方药: 二仙汤加减。填督补任适应证为低蛋白血症明显, 面色白, 周身畏寒, 腰脊酸软, 动则气急, 精神萎靡,舌偏淡, 苔白, 脉象沉细。方药: 龟鹿二仙汤加味。（三） 中药注射剂及中成药使用黄芪注射液 ：加用黄芪注射液治疗较单纯西药治疗能明显降低尿蛋白、升高血浆白蛋白、降低总胆固醇和三酰甘油。在NS 激素撤减期用黄芪注射液配合治疗,患者神疲乏力、畏寒肢冷、气短自汗、大便清稀、尿频清长等症有明显改善。川芎嗪注射液：现代药理研究显示,川芎能抑制血小板聚集,提高红细胞和血小板表面电荷,降低血液粘度,改善血液流变学及微循环,还具有抗氧自由基损伤及保护肾小管上皮细胞、拮抗钙离子浓度的功能。应用川芎嗪可以改善NS 患者血液粘稠度,减轻肾脏病变,防止血栓形成,改善肾功能,提高临床疗效。灯盏细辛注射液：灯盏花素为活血化瘀类中药,有效成分为黄酮类物质,具有抗血小板聚集、降低血浆粘度的作用,并能改变患者体内脂质的含量,还能扩张微细血管,特别是毛细血管前后括约肌,从而改善肾小球灌注和滤过。雷公藤多甙：为雷公藤的主要化学成分,具有细胞免疫抑制作用，可抑制肾小球系膜细胞增殖，改善肾小球滤道膜的通透性。此外，还有非特异性抗炎作用，临床应用其减轻肾病综合征蛋白尿。肾炎康复片：可阻止蛋白丢失,改善肾功能；利水消肿抗炎,降低高血压；拮抗激素副作用。治法益气养阴,补肾健脾,清除余毒。适用于气阴两虚,脾肾不足,毒热未清者，症见：神疲乏力,腰酸腿软,面浮肢肿,头晕耳鸣；蛋白尿,血尿等。黄葵胶囊：可降低尿蛋白含量和血清肌酐的含量， 治法：清利湿热，解毒消肿。适用于湿热症者， 症见：浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻。肾炎舒胶囊：治法：补肾健脾，利水消肿。适用于治疗脾肾阳虚型肾炎引起的浮肿，腰痛，头晕，乏力等症。海昆肾喜胶囊：本品能降低大鼠血清肌酐、尿素氮水平，增加血清白蛋白含量。治法：化浊排毒。症见：恶心 呕吐 纳差 腹胀 身重困倦 尿少 浮肿 苔厚腻 。金水宝胶囊：治法：补益肺肾、摄精益气。适用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝酸软，月经不调，阳痿早泄。临证体会一、 病症结合 西医长于辨病,重视疾病的局部病理变化,而忽视了机体整体的变化,而中医长于辩证,通过对机体整体状况的了解来认识疾病,而对局部的变化特别是微细的无临床表现的病理状态认识不足,两者各有优缺点,充分发挥各自优势,将辨证与辨病有机结合起来是治疗疾病的重要方法。如病理类型为微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾炎, 激素治疗多有效。而对于重度系膜增生性肾炎、后期膜性肾病、膜增殖性肾炎患者,盲目应用则徒增毒副作用。临床则以益气养阴,活血化瘀,清热利湿药物为主，用以改善临床症状,防止肾功能恶化,防治并发症为治疗目标。二、 益气法的应用本病属本虚标实,因虚致实,实邪伤损,更致其虚。疾病早期,正气初损,邪实为主,疾病发展,正气渐衰,伤脾伤肾,则以脾肾气虚多见，故临床多以补脾肾气为主。中医理论认为人身是相互关联, 相互依存的。血属阴而主静。气属阳, 具有推动和温煦的作用。血不能自行, 有赖于气的推动; “血得温而行, 得寒而凝”，故血行亦有赖于气的温煦; 气行则血行, 气滞则血瘀。因此, 气虚则推动无力, 血行迟缓而形成瘀血。而气也需要血的滋养与载运才不致耗散。本病病情迁延难愈, 气虚和血瘀贯穿于疾病过程的始终,故在补气同时应活血化瘀。肾病综合征从始至终都不可忽视补气药的应用，补气药能提升功能，“阳生则阴长”，不是指温阳阴就生，它的临床理解的第一角度是补气，无气则无动，无动何以生。 常用：黄芪：补气利水，现代药理研究表明黄芪可使原发性肾病综合征病人尿蛋白减少，血浆白蛋白升高，从而改善肾功能，并对机体免疫功能有调节作用，其可增强巨噬细胞的吞噬功能，促进淋巴细胞的转化，诱导细胞产生干扰素，提高非特异性免疫功能，是一种无毒副作用的免疫促进剂。山药：益气养阴、补脾肺肾，现代药理研究 ：山药具有抗氧化、抗衰老、降血酯的作用；对肾缺血再灌注损伤有保护作用，能促进受损肾小管的再生修复和重建, 有效保护了肾功能；促进淋巴细胞转化, 并明显提高外周血T淋巴细胞比率，有一定的免疫增强功能。冬虫夏草：补肺肾，摄精气, 现代药理研究：冬虫夏草可减少肾小球免疫复合物沉积 、抑制肾小球系膜细胞增殖及活化、保护肾小球基底膜电荷屏障、改善蛋白质及脂肪代谢，增强机体免疫力抵御感染,从而对慢性肾炎及原发性肾病综合征患者发挥治疗效应。红景天：滋补元气，现代药理研究：红景天可 抑制肾小管上皮细胞及间质细胞向成纤维细胞转化, 从而能够有效缓解肾间质的损害, 防治肾间质纤维化；同时改善脂质代谢紊乱、减轻脂质过氧化损伤,降低血胆固醇，提高血浆白蛋白。三、 活血法的应用血证论指出:“血与水本不相离”“, 病血者未尝不病水,病水者未尝不病血”,“瘀血化水,亦发水肿”,明确指出了水肿与瘀血的关系。本病一旦发病,即产生了水湿和血瘀,瘀血加重水肿,水肿阻碍血行,愈演愈烈,是导致病情发展的重要原因。肾病综合征存在凝血、抗凝及纤溶因子的变化，加之低蛋白血症，高血脂症，利尿剂及大量糖皮质激素的使用引起血液浓缩，血液粘稠度增加，使患者处于高凝聚状态，这已是不变的事实。运用中医的活血化瘀药能很好的改善高凝状态。现代药理研究活血化瘀药能改善肾脏微循环，稳定血小板活血，抗凝，降低血粘度，改变毛细血管通透性及增强吞噬细胞功能恢复，抑制结缔组织代谢，从而促进纤溶性病变的转化和吸收，改善肾组织的血氧供应，增加全身和肾脏的抗病能力，保护残存的肾单位。临床上肾综病人有舌紫暗，脉沉涩，应灵活应用活血药。亦可采用丹参或川芎注射液等静脉滴注。临床选择：一是养血活血药，如生地、当归、丹参、益母草等；二是活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎、泽兰等；三是止血活血药，如三七、旱莲草、仙鹤草、藕节等；四是破血药，如乳香、没药、山甲、血竭等。 丹参：活血凉血，养血安神，具有强大的抗氧化、抗衰老抗炎作用，可以改善肾功能，使肾脏滤过率和肾血流量增。同时还有扩张血管，改善微循环，抗凝，促进纤溶，抑制血小板聚积及促进组织修复等作用。益母草：活血利水消肿之功效。现代研究表明益母草可直接扩张外周血管、增加血流量、抗血小板聚集活性和降血黏、利尿等作用。 活血法已得公认，治疗不再多讲，但近几年亦有滥用现象，大剂量的活血药对肾亦是一个刺激，临症之中应多用养血活血之品，对破血之剂用量不易过大、持久。四、 调补阴阳勿忘滋阴温阳能提升肾功能，亦是临床公认，但对肾综病人而言，勿忘滋阴。一是肾综病人经治日久，饮食少进，体质较弱，阴质较少，大量蛋白尿的漏出加重了阴虚体质。二者激素的应用亦伤阴质。激素属阳药，激发体内功能，那就必然消耗体内阴质。“阳从阴化”。三者水液的渗出，肢体的浮肿，使有形的阴变成死阴，现今临床上应用温阳之剂，初始见效，治疗到一定程度后，疗效就不明显了，甚至有加重的倾向，就是滋阴没有跟上。临床上滋阴有两类多用：一是蛋白尿重时用收涩滋阴之剂，多用芡实、金樱子（水路二仙丹）、寄生、山药、山茱萸等。二是水肿重时用滋阴利水之剂，首推猪苓、白茅根、芦根等。五、 利水法的应用 水与气在生理上关系密切，在病理上，气虚则水湿不化，水阻则气滞，气滞则水停，水停又可导致气虚不化。故临床必须处理好水与气的关系，并应分辨虚实之治。气滞者，要用行气利水法；气虚者，要掌握治肺注意宣化，治脾重在运化，治肾要在气化。金匮要略有血分水分之分，水不利则病血，血不利则病水。水湿浊邪可阻碍血液运行，导致血瘀，血瘀形成，又可加重水湿浊邪内停。所以，治疗上要两者兼顾，特别是某些水肿不甚，缠绵不退的患者，在化气行水的基础上加活血化瘀药，常能取得理想效果。临床上应用利水药物可选择：补气利水： 黄芪：同前 云苓：利水渗湿，可利尿抗菌，增强T淋巴细胞的细胞毒性作用，即增强细胞免疫反应，能使环磷酰胺所致大白细胞减少加速回升。滋阴利水： 猪苓：利尿渗湿，其利尿机制是由于抑制肾小管对电解质和水的重吸收从而增加尿量的排出，同时具有明显的保肝、解毒作用, 而且能减轻药物引起的副作用并可提高机体免疫力。 白茅根：清热利尿，含有丰富的钾盐，可缓解肾小球血管痉孪, 从而使肾血流及肾滤过率增加而产生利尿效果活血利水 泽兰：活血祛瘀，行水消肿，可明显降低血液黏度、抑制血小板聚集 、抗血栓形成，同时改善微循环，使血流速度加快；还可以降低血脂，保肝利胆，防治肝硬化，胆结石。 川牛膝 ：活血祛瘀，利尿通淋，能促进蛋白质合成，可抗血小板聚集、降低血浆粘度,从而改善血流变,对环磷酰胺所致外周白细胞减少有对抗作用,。六、 时刻顾护脾胃 肾为先天之本，脾为后天之本，后天的摄入有赖胃气的腐熟。在肾综治疗中，应重视脾胃调理以促进自身功能的恢复。脾胃属中焦，为人体气机升降之枢纽，脾之运化，主运化水湿并主输布精微而升清阳。肾综病程日久，水湿内停，易伤脾胃。素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾。”丹溪心法亦云：“水肿因脾不能制水，水溃妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”脾胃受损，升降失常，一则清气不升，精微不能归藏而下泄加重蛋白尿；一则水湿泛滥而加重水肿。随着脾肾虚损日久，气血失于化生则见面苍无华等贫血症。因此，脾胃功能失调伴随肾综全过程，治疗中通过调理脾胃使胃纳脾运的功能得以恢复，使气血生化有源，可以后天补先天，促进肾功能的恢复，亦为进一步治疗提供时机，使疾病恢复有望。当然，在肾综应用激素的初始，可能有食欲增强的现象，但亦需护胃。因为激素长久应用时，对消化系统亦有损伤，因而治疗时