精神分裂症规范化治疗

精神分裂症的规范化治疗 药物治疗 药物治疗的原则规范化治疗流程最常用药物的使用 用药的基本原则 单一 尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量 尽量达到单药的治疗剂量足时 单药疗效观察期6 8周急性期治疗达到预期疗效后 维持长期药物治疗个体化 依据个体对药物的适应情况调整用药剂量 抗精神病药的发展历史 第一代抗精神病药物 5 主要作用于脑内D2受体 为D2受体阻断剂 临床上治疗幻觉 妄想 思维障碍 行为紊乱 兴奋 激越 紧张症候群具有明显疗效 对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切 第二代抗精神病药物 较高的5 羟色胺 5 HT 2型 5 HT2 受体作用 即多巴胺 DA 5 HT受体拮抗剂 SDAs 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性包括氯氮平 利培酮 奥氮平和喹硫平等 传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势 典型药物 非典型药物 利培酮 Risperidone 适应症 精神分裂症双相情感障碍躁狂发作治疗剂量 推荐剂量为2 6mg d 每日最高不超过10mg不良反应 锥体外系不良反应低于第一代药物 并且与剂量相关 可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解 奥氮平 Olanzapine 适应症 精神分裂症中重度躁狂发作治疗剂量 5 20mg d 不良反应 过度镇静引起疲倦 嗜睡体重增加和代谢异常等 喹硫平 Quetiapine 适应症 精神分裂症双相情感障碍躁狂发作治疗剂量 300 750mg d 不良反应 过度镇静引起疲倦 嗜睡体重增加体位性低血压 齐拉西酮 Ziprazidone 适应症 精神分裂症和分裂情感性精神病剂量和用法 治疗急性精神分裂症患者 剂量为80 160mg d 分两次与食物同用慢性患者或预防复发维持治疗为40 160mg d分次服用 不良反应 嗜睡 头晕 恶心和头重脚轻 偶有心动过速 体位性低血压和便秘 阿立哌唑 Aripiprazole 多巴胺部分激动剂适应症 精神分裂症和分裂情感性精神障碍剂量和用法 起始剂量为10 15mg 每日一次用药 治疗有效剂量为10 30mg d 提高剂量 疗效并不增加 不良反应 常见不良反应 头痛 困倦 兴奋 焦虑 静坐不能 消化不良 恶心等 氯氮平 Clozapine 适应症 难治性精神分裂症等 治疗剂量 200 600mg d不良反应 常见不良反应有过度镇静 流涎 中枢或外周抗胆碱能作用 心血管系统影响 体重改变等 已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导严重不良反应 血液系统改变 白细胞减少和粒细胞降低 口服长效制剂 五氟利多 适应症 对幻觉妄想 孤僻 淡漠 退缩等症状有效 适用于急 慢性各型精神分裂症 尤其便于长期服药维持治疗 防止复发 剂量范围20 120mg 常用剂量30 60mg 周 癸酸氟哌啶醇注射液 哈力多 适应症 用于精神病的维持治疗 哈力多用于深部肌肉注射 常用剂量为每4周50 100毫克及150 200毫克 必要时需要更高剂量 250 300毫克 个别病人需要剂量在300毫克以上 贮藏方法 室温贮藏 避免冷藏或冷冻 氟奋乃静癸酸酯注射液 适应症 对幻觉妄想 思维障碍 淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效 用于精神分裂症或其他精神病性障碍 适用于器质性精神病 老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍 用法用量 肌内注射首次剂量12 5 25mg 每2 4周注射一次 以后逐渐增加至25 75mg 2 4周注射一次 恒德 注射用利培酮微球 17 治疗适应症 急性和慢性精神分裂症用法与剂量 25mg 50mg药物特点 注射用利培酮微球的活性药物成分是利培酮 与口服利培酮相比 注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定 波动幅度较小 芮达 帕利哌酮缓释片 18 适应症 适用于精神分裂症急性期的治疗治疗剂量 3 12mg d药物特点 该药包含在一个不可吸收的包衣中 用于以一种可控制的速率释放药物 因此血药浓度波动度极小 本品必须在液体帮助下整片吞服 不应咀嚼 掰开或压碎 12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征 以帕利哌酮浓度表示 与利培酮速释制剂第一天2mg 第2 6天4mg 天的稳态浓度 以帕利哌酮 利培酮表示 比较 善思达 棕榈酸帕利哌酮 19 中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂兼具快速起效和持久疗效 有效预防复发 善思达英文名 Sustenna产地 比利时SFDA于2012年12月批准上市精神分裂症急性期和维持期治疗规格 75mg 支 100mg 支 150mg 支 精神分裂症的治疗目标 缓解主要症状为恢复社会功能 回归社会做准备预防自杀及危害社会的冲动行为降低不良反应 首发 复发急性发作患者的急性期治疗策略 早发现 早治疗积极进行全病程治疗根据经济情况 尽可能选用疗效确切 症状作用谱较为广泛 不良反应轻 便于长期治疗的抗精神病药物定期对患者进行心理治疗 康复和职业训练 首发 复发急性发作患者的急性期治疗措施 急性期患者临床症状鲜明 以阳性症状 激越冲动 认知功能受损为主要表现 宜采取积极的强化性药物治疗 尽快缓解症状 争取扩大基本痊愈患者的比例 疗程至少4 6周 根据病情 家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所 进行家庭教育和对患者进行心理治疗 精神分裂症的治疗目标 恢复期治疗 巩固期治疗 策略 仍以药物治疗为主 以原有效药物 原有效剂量坚持继续巩固治疗 疗程至少3 6个月 可继续住院结合试出院以适应社区生活 或出院门诊定期随访治疗 或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗 24 恢复期治疗 巩固期治疗 措施 告知患者及家属坚持药物治疗的重要性 告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复 长期药物治疗可能出现的不良反应 如何减少不良反应的发生及治疗不良反应 减少对患者的应激和刺激 促进患者和家属对疾病的认识 增强治疗的依从性 鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能高的合理的水平 促进社会功能的恢复 精神分裂症的治疗目标 首发 复发急性发作患者的维持期治疗策略 27 根据个体及所用药物情况 确定是否减少剂量 把握预防复发所需剂量 疗效稳定 无特殊不良反应 尽可能不换用药物 疗程视患者个体情况而定 一般不少于2 5年 治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗 加强对患者及家属的心理治疗 首发 复发急性发作患者的维持期治疗措施 帮助患者认识疾病复发的先兆症状 帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应 提高长期用药的依从性 帮助患者应对社会应激性事件 督促患者积极锻炼 增强体质 预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应 用药方法 急性期加药低剂量开始 缓慢加量 一般一周内加至治疗量 依据个体化原则决定加量的快慢 在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡维持期减量缓慢 一般比加量的速度慢 尤其是氯氮平尽量少减 迟减 或者不减 规范化治疗流程的决策思路 1 审视治疗关系是否建立2 临床风险评估 暴力 自杀 躯体 3 规范化治疗上的分类首发还是恶化 合作还是不合作 阳性症状为主还是阴性症状为主4 药物的可获得性和长期应用性评估5 非首发者应仔细梳理 评价既往治疗6 与患者和家属协商治疗方案 31 32 33 34 35 36 37 药物选择的说明 兴奋躁动 氯丙嗪 氟哌啶醇 奥氮平伴有躯体疾病如心血管疾病 氟哌啶醇阴性症状突出 激活作用较强的如舒必利难治性 首选氯氮平依从性差 长效注射制剂非典型抗精神病药物 适用于绝大多数患者 常用药物剂量 换药的原则和指征 尤其是首发 单一 足量 足疗程治疗后无效 或效果不满意有效 但是不能耐受相关的副作用 肥胖 停经 溢乳 性功能障碍 特质性反应 代谢综合征或其它等等 40 换药的方法 骤停原药换新药继续原药治疗违背指南意见 或有可能导致危及生命或不可逆的不良后果一般主张在住院条件下执行此类换药渐停原药同时渐换新药原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药 41 药物不良反应的识别和处理 锥体外系副作用 EPS 的处理 类帕金森症 运动不能 震颤 肌强直 的处理步骤 苯海索 安坦 2 12mg 日 异丙嗪 非那根 25 75mg 日 减少药量 换药 锥体外系副作用 EPS 的处理 静坐不能 严重的运动性不安 难以安静地坐 躺 的处理步骤 受体阻滞剂如普耐洛尔 心得安 10 0mg 日 症状缓解即减 停 不宜长期使用 减少药物剂量 尝试使用抗焦虑药物 有效则可能是药物引起的焦虑 激越 4 换药 44 锥体外系副作用 EPS 的处理3 急性肌张力障碍 用药初期突发的肌肉扭转 痉挛等 即刻肌肉注射东莨菪碱0 3mg加用苯海索 常规剂量 45 锥体外系副作用 EPS 的处理4 迟发性运动障碍 TD 一般发生在长期 大量用药典型表现为口 舌 颊三联症 严重者表现躯体向一侧强直弯曲 或一侧肩后旋倾斜1 停用抗胆碱能药物2 异丙嗪50 150mg 日口服 或点滴3 严重者临时用小剂量氟哌啶醇4 减 停 换药 氯氮平 奥氮平 奎硫平 46 排尿困难 抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱1 2mg或新斯的明0 5 1mg可暂时缓解症状必要时减 停 换药 47 催乳素升高的处理 定期监测 并结合下述信息决定继续治疗方案 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物 但临床意义并不明确 对于雌激素水平低的女性患者 高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展 怀孕 闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物如引起明显的临床变化 男子乳房女性化或溢乳 或者患者有对此不耐受的体验 可以考虑减 停 换药的措施 48 体重增加及糖脂代谢异常的处理 不仅仅是建议 而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划一般说 控制饮食比加强运动更有效监测血糖 血脂水平以及体重指数 进行相应的健康管理咨询减 停 换药措施 49 严重副作用 恶性综合征抗精神病药均可发生 以传统抗精神病药多见粒细胞减少和缺乏 氯氮平癫痫 氯氮平 氯丙嗪 恶性综合症的识别与处理 主要表现 高热 意识障碍 肌强直 自主神经系统紊乱 大汗 流涎 心动过速 尿储留等 处理原则立即停药补液 降温 吸氧 预防感染 抗痉挛嗅隐渟5mg 4hr或者MECT必要时立即转上级医院 粒细胞减少和缺乏 氯氮平治疗出现率达1 2 10倍于其他药物最常出现在治疗的6 18周主要表现 难以控制的感染 发热处理治疗初期1 2周一次血常规 6个月后2 4周一次WBC计数 3500 允许用氯氮平WBC计数 3000 或中性 1500 严密监测WBC计数 2000 或中性 1000 立即停药 隔离防感染 予升白细胞药物 53 54 55 特殊临床情况的处理新观点和方法 如何看待和处理疗效不好 首先需要明确疗效的评价标准医生的标准 患者及其家属的标准 沟通问题如主要从药物治疗效果上考虑 则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范 主要体现在无原则 无依据的换药 医生和家属都有问题用药剂量小却种类多 医生问题较大过早停药 家属问题多不依从治疗 患者问题多 难治性精神分裂症 的概念 按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效 过去5年内对3种药物 至少两种化学结构不同 足量 足疗程治疗反应不佳 不能耐受抗精神病药物的不良反应 即使有充分的维持治疗 病情仍然复发或恶化 58 关于电休克治疗 在严格把握适应症的前提下是比较安全的急性 严重的 危险的兴奋严重绝食物 拒绝药物治疗对抗精神病药物过敏规律的药物治疗无