孙富面部双手电弧烧伤6%三度.doc

大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表姓名:孙富 住院号：20110488 入 院 记 录姓 名孙富现住地址大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村性 别男单 位年 龄49岁职 业 婚 否已婚住院日期2012-07-03 14：00民 族汉病史记录日期2012-07-04-09：30籍 贯大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村病史陈述者患者本人（可靠） 主 诉：面部右上肢电弧烧伤后1小时。局部疼痛。 现病史：患者于1小时前电线短路产生电弧光，不慎被电弧烧伤双手部面部，当时电压为380伏，接触热弧光时间约2秒后即刻脱离热源，当时无直接触电史，于伤后1小时即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚。既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史；高血压病史10余年，口服北京降压0号个人史：生于原籍，有吸烟、饮酒嗜好；否认特殊职业接触史。 家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查体温 36.4 脉搏 86次/分 呼吸 20次/分 血压 150/100一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅详见专科情况。 眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，可见轻度电弧损伤性充血。巩膜无出血，无外伤，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。双耳听力正常。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。 左（厘米）肋间右（厘米）2223458.5 （左锁骨中线距前正中线约9厘米）听诊：心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于右上肢部面部，右手背部前臂部可见碳化表皮，清创后见右手背部创基呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面，面部创基呈粉红色，痛觉敏感。辅助检查：无最后诊断：初步诊断：1.面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%1. 面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%李綑/崔俊李綑/崔俊2012-07-042012-07-04首 次 病 程 记 录2012-07-03-14：00 患者孙富，男，49岁。因全身多处电弧烧伤1小时收入院。病史特点： 1、 男性，有明确电弧烧伤史。 2、病史：患者因电线短路产生电弧光烧伤面颈部右上肢，无直接触电史，伤后1小时急就诊于我院烧伤科，入院时神志清楚。3、查体：烧伤创面分布于右上肢部面部，右手背部前臂部可见碳化表皮，清创后见右手背部创基呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面，面部创基呈粉红色，痛觉敏感。4、辅助检查： 诊断依据及签别诊断：初步诊断：1. 面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%治疗计划： 1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查；3、择期手术。 崔俊手 术 记 录 单姓 名孙富性 别 男年 龄 49岁手术日期2012-07-07术前诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%术后诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%手术名称右大腿取皮右上肢切削痂植皮术手 术 者李綑 助手： 崔俊麻醉方式全麻 麻醉者 王义 护士 崔淑芳 患者体位平卧位 术野消毒 碘伏消毒术野， 常规铺无菌巾 切口类型：类手术经过：1、麻醉妥当后，患者取平卧位，术区 用0.5%碘伏常规消毒，铺无菌单；于止血带结扎下进行右上肢创面切削痂。于痂皮深层切除坏死组织，电刀止血无菌纱布包扎；又于同侧大腿处取中厚皮片及刃厚皮片，制成邮票状部分回植于供皮区，油纱加无菌辅料包扎。将中厚皮片移植缝合于创区硫酸庆大霉素纱布包扎固定。手术顺利，术毕安返病房。手术器械、物品清点情况：无误放置引流情况：无手术者签名：李綑记录者签名：崔俊手 术 记 录 单姓 名孙富性 别 男年 龄 49岁手术日期2012-08-01术前诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%术后诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%手术名称上肢取皮右上肢残余肉芽创面扩创植皮术手 术 者李綑 助手： 崔俊麻醉方式全麻 麻醉者 王义 护士 崔淑芳 患者体位平卧位 术野消毒 碘伏消毒术野， 常规铺无菌巾 切口类型：类手术经过：1、麻醉妥当后，患者取平卧位，术区 用0.5%碘伏常规消毒，铺无菌单；右上肢参与肉芽创面用手术刀刮除增生肉芽组织，彻底止血无菌纱布包扎；又于右前臂取刃厚皮片，取皮面积约0.5%，制成邮票状部移于创区，硫酸庆大霉素纱布包扎固定。手术顺利，术毕安返病房。手术器械、物品清点情况：无误放置引流情况：无手术者签名：李綑记录者签名：崔俊出 院 记 录住院号：20110488CT(MRI)号:X线摄片号: 姓名：孙富 年龄：49岁 性别：男性 婚否： 已婚 科别：烧伤科 床号：205 入院日期：2012-07-03 出院日期： 2012-08-10 住院天数：38天入院诊断：1. 面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%住院经过：患者因“面部电弧烧伤局部疼痛1小时”，入院。查体：神志清，一般情况良好，烧伤创面可见于面部，渗出多，创基呈粉红色，痛觉敏感。右手及右前臂呈灰白色，痛觉迟钝呈三度烧伤创面。入院诊断：面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%。入院后急诊给予烧伤创面清创，换药，手术及抗感染治疗。现患者面部创面愈合，呈淡粉色。干燥。出院诊断：1. 面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%出院医嘱： 1、抗疤痕治疗。2、二周后门诊复查，如有不适门诊随诊。3、避光 科室主任：李綑 医师：崔俊 医疗付款方式： 第 1 次住院 病案号：20110488窗体顶端姓名：孙富 性别 1 1.男2女 出生1963年02月08日 年龄49 婚姻 2 1未2已3离4丧. 职业：农民 出生地 山西 省（市）天镇 县 民族 汉 国籍 中国 身份证：作单位及地址： 电话邮政编码：037000 户口地址：大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村 邮政编码：037000 联系人姓名：孙富 关系：患者本人 地址：大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村 电话入院日期2012年07月03日14：00时 入院科别 烧伤科 病室 205 转入科别 无 出院日期2012年08月10日08：30时 出院科别 烧伤科 病室 205 实际住院 38 天 门（急）诊诊断：面部右上肢电弧烧伤6%，三度2% 入院时情况：2 1、危2、急3、一般入院诊断：1. 面部右上肢电弧烧伤6%，三度2% 入院后确诊日期2012年07月04日 出 院 诊 断出 院 情 况 ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%治愈 其他诊断：无医院感染名称无病理诊断：无损伤、中毒的外部因素：电弧光药物过敏无 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后1 临床与病理 0 放射与病理 0 日0、未做 1、符合2、不符合3、不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师：/ 实习医师：/ 编码员：/病案质量： 1 1.甲2.乙3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2012年08月11日手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称手术操作医师麻 醉 方 式切口愈合情 况麻醉医师术者I助II助2012-07-07右大腿取皮右上肢切削痂植皮术李綑崔俊李云平全麻王义2012-08-01右上肢取皮参与肉芽创面植皮术李綑李云平臂丛神经阻滞/王义/ 住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 窗体底端放射 / 化验 / 输液 / 输血 / 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 / 麻醉费 / 婴儿费陪床费 / 其他 / 、 / 、 / 尸检 2 1.是2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 2 1.是2.否 随诊 1 1.是2.否 随诊期限 2 周 月 年 示教病例 2 1.是2.否 血型 4 1.A 2.B 3.