ICU常见管路的护理.ppt

危重病人常见管路的护理 ICU郑尚娟 重症监护室 重症监护室 intensivecareunit ICU 是抢救危重症患者的场所 患者常因病情的需要而留置各种管路 管路护理成为ICU护士一项重要工作 那么怎样完善管路护理 提高护理工作质量 下面我们共同学习 临床管道分类 供给性管道 监测性管道 综合性管道 排出性管道 供给性管道 特指通过管道将氧气 能量 水分或药液源源不断补充到体内 在危重抢救时 这些管道被称为 生命管 如给氧管 鼻饲管 输液管 输血管等 例 创伤性失血性休克的病人 血容量明显不足 心 脑 肾等重要脏器缺血缺氧 通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气 抢救伤员生命 排出性管道 指通过专用性管道引流出液体 气体等 常作为治疗 判断预后的有效指标 如胃肠减压管 导尿管 各种引流管等 例 留置导尿管 它不仅排出尿液 消除代谢的产物 而且通过尿量测定 计算液体平衡 量出为入 指导输液 同时还有助尿量来评估抗休克的效果 监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站 不少供给性或排出性管道也兼有此作用 如上腔静脉导管 中心静脉测压管等 例 上腔静脉导管 既可快速补液 也可测中心静脉压 表明右心前负荷 对指导补液有意义 综合性管道 具有供给性 排出性 监测性的功能 在特定的情况下发挥特定的功能 如胃管等 例 胃管有三重作用 1 可通过胃管进食 2 在胃肠大手术后 肠胀气 胃液滞留可通过胃管减压 减轻腹部压力和不适 3 当上消化道出血时 胃管可监测出血的速度和量 了解治疗的效果 综合实际分类 简单可分为四类 与输液相关 与气道相关 与引流相关 与营养相关 与输液相关的管路 头皮式留置针 Y型 安全型留置针 与输液相关的管路 浅静脉留置针的应用护理1 选择静脉应选择相对较粗 直 有弹性 远离关节 无静脉瓣 利于固定的静脉 2 预防感染 严格执行无菌技术操作原则 防止反复穿刺造成血管损伤 3 药液外渗 固定牢固 躁动不安的重患者要固定穿刺部位 防止导管脱出血管外 引起液体渗漏 4 留置时间 一般留置时间为3 4天 与输液相关的管路 5 防止堵塞 输液完毕后用0 9 生理盐水5ml冲管 将剩余药液全部冲入血管内 也可用肝素盐水 每毫升盐水含1000u肝素 3 5ml正压封管一次正确封管是留置成功的关键 通常采用正压封管 将封管液3 5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2 3m l再边推余液边拔出输液针头 使封管液充满整个管腔 每6 8小时进行重复封管 避免血栓形成 与输液相关的管路 6 严格控制静脉炎的发生a 严格无菌操作下置管 穿刺前洗手 皮肤消毒剂一定要待干 使用透明敷料贴覆盖穿刺口 皮肤消毒范围应大于敷料贴面积 留置针脱出部分切不可再送入血管内 b 保持穿刺部位的清洁干燥 穿刺完毕用无菌透明敷料固定 便于观察穿刺点及早发现静脉炎 发现透明敷料松动 卷边或敷料下有气泡 水珠等情况 应及时更换敷料 c 正确给药 严格把握给药浓度和输液速度 输注高浓度大分子溶液如脂肪乳 氨基酸等液体时 应减慢滴速 0 5 1ml min 并给予足够的稀释 d 加强置管期间静脉炎的观察和护理 掌握静脉炎的观察指标 度 局部疼痛 红肿或水肿 静脉无条索状改变 未触及硬结 度 局部疼痛 红肿或水肿 静脉条索状改变 未触及硬结 度 局部疼痛 红肿或水肿 静脉条索状改变 可触及硬结 一旦出现静脉炎征象 应立即拔除套管 24小时内进行50 硫酸镁冷敷 24小时后给予热敷 以增加血液循环 缓解不适 促进炎症的消散 e 关于置管时间 推荐为3 4d 超过4d一律拔管 与输液相关的管路 经外周静脉置入中心静脉导管 Picc 的应用护理1 选择置管部位正确置管 常用的穿刺位置为贵要静脉 肘正中静脉头静脉因贵要静脉直 静脉瓣少 常为首选2 选择正确的封管液及封管液量 掌握正确的冲管及封管方法脉冲式正压封管 冲管 0 9 NS20ml 封管 先抽回血 见回血后 用0 9 NS20ml冲管再注入或输入药物 输液完毕后 用0 9 NS20ml冲管后 予稀释的肝素溶液封管 3 保持正确体位 穿刺部位高位4 应用可来福接头降低导管堵塞发生率5 采用输液泵控制速度 脂肪乳 白蛋白 血浆大分子粘稠易附着堵塞管路6 预防导管相关性血流感染 无菌操作7 每日检查导管情况 输液前后抽回血 观察输液是否顺利8 导管堵管后的再通 首选尿激酶 中心静脉压监测 中心静脉压 CVP 5 12cmH2O 代表右心房或腔静脉内压力变化 可反应全身血容量与心功能之间的关系 5提示右心充盈不佳或血容量不足 12提示右心功能不良 与血压的关系 CVP低血压低血容量不足 应快速补液 CVP高血压低心功能不全 减慢或停止输液 遵医嘱应用强心剂 中心静脉压监测 中心静脉压监测适应症 1 各种大中型手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术 2 各型休克 3 脱水 失水和血容量不足 4 右心功能不全的病人 5 大量静脉输液 输血病人 与气道相关的管路 气管插管的护理 1 病人的头部稍后仰 协助其每1 2小时转动变换头部位置 避免导管压迫咽喉部及头皮压伤 2 妥善固定导管 避免导管随呼吸运动上 下滑动而损伤气管粘膜 标明导管插入深度 随时检查导管位置 以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出 3 选择合适的牙垫 应比导管略粗 避免病人咬扁导管 影响气道通畅 4 保持导管通畅 及时吸出导管 口腔及鼻腔内的分泌物 定时雾化吸入 防止痰液粘稠不易吸出 5 保持口腔清洁 定时做好口腔护理 防止口腔溃疡 6 气管套囊每隔3 4小时放气3 5分钟 防止套囊对气管粘膜的长时间压迫 放气前 吸净口腔和咽部的分泌物 放气后 套囊以上的分泌物可流入气管 应经导管吸出 重新充气时应避免压力过高 7 拔除气管插管后 密切观察病人的反应 注意有无会厌炎 喉水肿 喉痉挛等并发症发生 并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧 以防低氧血症 与气道相关的管路 气管切开的护理 1 固定导管的纱带要松紧适当 以容纳一手指为宜 2 支撑与呼吸机管道相连处的管道 以免重力作用于导管 引起气管受压而造成气管粘膜坏死 3 导管套囊适当充气 防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应 4 切口周围的纱布每日2次定时更换 保持清洁干燥 经常检查切口及周围皮肤有无感染 湿疹等 局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布 若使用金属带套囊导管 其内套管每日取出 消毒2次 5 套囊充气放气同气管插管 6 拔出气管导管后 及时清除窦道内分泌物 经常更换纱布 使窦道逐渐愈合 与引流相关管路 导尿管1 妥善固定防止牵拉和滑脱 气囊注水10 20ml可起到固定作用 肾 膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落 否则尿液外渗到周围组织间隙而 引起感染 造成手术失败 2 定时观察根据病情定时观察尿的颜色 性状 记录经造瘘管及尿道排出的尿量 24小时总尿量 以判断双侧肾功能 3 保持引流通畅引流管长度适中 勿使导管扭曲 受压或堵塞 对急性尿潴留 膀胱高度膨胀的病人 应缓慢解除 危重病人或肾功能不良者 采用持续引流 若引流不畅 先用手指挤压引流管 必要时用生理盐水冲洗 肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作 与引流相关管路 4 防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位 防止尿液倒流 保持造瘘口周围清洁干燥 及时更换渗湿敷料 尿道内留置导尿管者 每日用0 1 苯扎溴铵棉球消毒尿道口及外阴2次 除去分泌物及血痂 定时放出集尿袋中的尿液 每周更换1次连接管及集尿袋 长期置管者定时更换 肾 膀胱造瘘管 首次更换时间为术后3 4周 此后每2 3周更换1次 尿道内导尿管每周更换1次 覃形尿管每2周更换1次 拔管后间隔4小时再安置 尽量不拆卸接口处 以减少感染机会 冲洗及更换管时严格无菌操作 每周作尿常规和尿细菌培养1次 以便及时发现感染 鼓励病人多饮水 每日2000 3000ml 以保证足够的尿量 增加内冲洗作用 5 根据病情拔管 肾造瘘管需在手术12日以后拔除 拔管前先闭管2 3日 若病人无患侧腰痛 漏尿 发热等不良反应 或经肾造瘘管注入造影剂 证明肾盂至膀胱排出通畅 即可拔除肾造瘘管 膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出 拔管前应先行夹管试验 待试行排尿通常2 3日后 才可拔除 长期留置膀胱造瘘管的病人 可采取适时夹管 间歇引流方式 以训练膀胱排尿 储尿功能 避免发生膀胱肌无力 留置导尿管拔除时间根据病种而定 肾损伤病情稳定后即可拔除 恢复自行排尿 膀胱破裂修补术后8 10日拔除 前尿道吻合术后2 3周 后尿道会阴复位术后3 4周拔除 与引流相关管路 脑室引流管脑室引流 是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室 放置引流管 将脑脊液引流至体外 1 部位 常选择半球额角或枕角进行穿刺 2 目的 抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人 如枕骨大孔疝 自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查 注入同位素行核素检查 以明确诊断及定位 注入抗生素控制感染 脑室内手术后按放引流管 引流血性脑脊液 减轻脑膜刺激症状 预防脑膜粘连和蛛网膜粘连 以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能 此外 引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用 3 护理要点 引流管的位置 待病人回病室后 立即在严格的无菌条件下连接引流瓶 袋 妥善固定引流管及引流瓶 袋 引流管开口需高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 引流速度及量 术后早期尤应注意控制引流速度 若引流过快过多 可使颅内压骤然降低 导致意外发生 因此 术后早期应适当将引流瓶 袋 挂高 以减低流速 待颅内压力平衡后再次放低 此外 因正常脑脊液每日分泌400 500ml 故每日引流量不超过500ml为宜 颅内感染病人因脑脊液分泌增多 引流量可适当增加 但同时应注意补液 以避免电介质失衡 保持引流通畅 引流管不可受压 扭曲 成角 折叠 应适当限制病人头部活动范围 活动及翻身应避免牵拉引流管 主意观察引流管是否通畅 若引流管内不断有脑脊液流出 管内的液面随病人呼吸 脉搏上下波动多表明引流液通畅 若引流管内无脑脊液流出 应查明原因 可能的原因有 a 颅内压力低于0 98 1 47kPa 10 15cmH2O 证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出 b引流管放入脑室过长 在脑室内盘曲成角 可提请医师对照X线片 将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出 然后重新固定 c管口吸附于脑室壁 可将引流管轻轻旋转 使管口离开脑室壁 d若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞 可在严格消毒管口后 用无菌注射器轻轻向外抽吸 切不可注入生理盐水冲洗 以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处 引起日后脑脊液循环受阻 经上述处理后 仍无脑脊液流出 必要时换管 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2日脑脊液可略呈血性 以后转为橙黄色 若脑脊液中有大量血液 或血性脑脊液的颜色逐渐加深 常提示有脑室内出血 一旦脑室内大量出血 需紧急手术止血 脑室引流时间一般不宜超过5 7日 时间过长有可能发生颅内感染 感染后的脑脊液浑浊 呈毛玻璃或有絮状物 病人有颅内感染的全身及局部表现 严格遵守无菌操作原则 每日定时更换引流瓶时 应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室 注意保持整个装置无菌 必要时作脑脊液常规检查细菌培养 拔管 开颅术后脑室引流管一般放置3 4日 此时脑水肿期已过 颅内压开始逐渐降低 拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时 以了解脑脊液循环是否通畅 有否颅内压再次升高的表现 若病人出现头痛 呕吐等颅内压增高症状 应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管 并告知医师 拔管时应先夹闭引流管 以免管内液体逆流入脑室内引起感染 拔管后 切口处若有脑脊液漏出 也应告知医师妥善处理 以免引起颅内感染 与引流相关管路 T管引流护理目的 引流胆汁 胆总管切开后 可引起胆道水肿 胆汁排出受阻 胆总管内压力增高 胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎 隔下脓肿等并发症 引流残余结石 将胆囊管及胆囊内残余结石 尤其是泥沙样结石排出体外 术后亦可经T管溶石 造影等 支撑胆道 避免术后胆总管切口瘢痕狭窄 管腔变小 粘连狭窄等 护理 1 妥善固定 术后除用缝线将T管固定于腹壁外 还应用胶布将其固定于腹壁皮肤 但不可以固定于床上 以防因翻身 活动 搬动时牵拉而脱出 对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束 避免将T管拔出 2 保持有效引流 平卧时引流管的高度不能高于腋中线 站立或活动时应低于腹部切口 以防胆汁逆流引起感染 若引流带的位置太低 可使胆汁流出过量 影响脂肪的消化和吸收 T管不可受压 扭曲 折叠 经常予以挤捏 保持引流通畅 若术后1周内发现阻塞 可用细硅胶灌插入管内行负压吸引 1周后 可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗 T管引流的护理 3 观察并记录引流液的颜色 量和性状 正常每日的胆汁分泌量为800 1200ml 呈黄色或黄绿色 清凉无沉渣 术后24小时内引流量约为300 500ml 恢复饮食后 可增至每日600 700ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2天胆汁呈混浊的淡黄色 以后逐渐加深 清亮 呈黄色 若胆汁突然减少甚至无胆汁流出 则可能有受压 扭曲 折叠 阻塞或脱出 应立即检查 并通知医师及时处理 若引流量多 提示单到下端有梗阻的可能 4 预防感染 严格无菌操作 长期带T管者 应定期冲洗 每周更换无菌引流带 引流管周围皮肤每日以0 5 碘伏消毒 管周垫无菌纱布 防止胆汁浸润皮肤引起发炎 红肿 行T管造影后 应立即接好引流管进行引流 以减少造影后的反应和激发感染 5 拔管 一般在术后2周 病人无腹痛 发热 黄疸消退 血象 血清黄疸指数正常 胆汁引流量减少至200ml 清亮 胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄 结石 异物 胆道通畅 夹管实验无不适时 可考虑拔管 拔管前引流管开放2 3小时 使造影剂完全排出 拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞 1 2日内可自行闭合 胸腔闭式引流的目的 排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压 维持纵隔的正常位置 促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血 支气管残端瘘等 适应证 自发性气胸 肺压缩大于50 者外伤性血 气胸大量胸腔积液或持续胸腔积液 需彻底引流 便于诊断和治疗者脓胸早期彻底引流 有利于炎症消散和促进肺复张开胸术后引流 引流的原理 当胸膜腔内因积液或积气形成高压时 胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内 当胸膜腔内恢复负压时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 引流的装置 水封瓶 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水 瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱 长 短两根玻璃管分别插入圆孔 长管应在水面下3 4cm 且保持直立 另一端与病人的胸腔引流管相连 短管作为空气通路 引流管的位置安放 引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6 8肋间插管 胸膜腔闭式引流管的安置 护理 1 体位 半卧位2 置管部位 排出气体 患侧锁骨中线外侧第2肋间引流液体 患侧6 8肋骨腋中线或腋后线引流脓液 脓腔最低点上肺叶切除 2根上 排气下 排液 护理 3 影响引流的因素 水封瓶 胸部水平下60 100cm 禁高于胸部管短 咳嗽 深呼吸 胸水回流 感染管长 扭曲 增大呼吸道死腔 不易引流 影响肺膨胀翻身活动 防止受压 打折 扭曲 脱出保持通畅 每15 30分钟挤压一次正常水柱波动4 6cm伴有气体或液体排出 随着肺不断膨胀 波动逐渐减少至停止 水柱波动大 提示肺不张或胸腔残腔大 水柱平液面 提示胸腔闭式引流有漏气处 水柱在液面以上无波动 提示肺膨胀良好 护理 4 维持引流系统密封长管液下3 4cm 接头固定 预防感染 更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml 并做好标记 5 保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封 胸壁伤口引流管周围 用油纱布包盖严密 更换引流瓶时 必须先双重夹闭引流管 以防空气进入胸膜腔 严格执行无菌操作规程 防止感染 护理 6 观察记录引流液量 开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样 以后逐渐趋于淡黄色 正常者术后5小时内每小时少于100ml 24小时少于500ml 引流量100ml hr 应及时通知医生给予相应处理 7 观察记录引流液的性质 正常者术后引流液为淡红色 引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘 引流液出现乳糜样改变 米汤样 患者为乳糜胸 护理 8 搬动病人时应注意保持引流瓶低于胸腔 以免瓶内液体倒流 导致感染 对有气体逸出的患者 需始终保持引流管通畅 绝不可随意夹管 9 健康宣教 A 讲解胸腔引流管的重要性 目的 B 指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管 勿脱出 打折 C 病人下床活动时 引流瓶应低于胸部水平 避免引流瓶过高 瓶内引流液倒流引起逆行感染 拔管指征 1 生命体征稳定2 引流瓶内无气体溢出24h后3 24h引流量小于50ml 脓液小于10ml4 听诊肺呼吸音清晰 胸片示伤侧肺复张良好 异常情况分析 1 几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动 提示水柱上的管腔有漏气 使之与大气相通或管道打折 受压 水柱在水平面上静止不动 多提示肺已复张 胸腔内负压建立 水柱在水平面下静止不动 提示胸腔内正压 有气胸 水柱波动过大 超过6 10cmH