中医药防治心室重塑的研究现状与展望.doc

中医药防治心室重塑的研究现状与展望 摘要 随着现代医学对心力衰竭的深入研究发现，心室重塑乃是心力衰竭的核心病理生理机制。我国传统中医对心力衰竭相关病证的诊治也同样有着悠久的历史与实践；中医学认为，心力衰竭的基本病机就是气虚阳亏、血瘀水停，其治疗方法也基本达成了共识益气、温阳、活血、利水，而国内诸多中医学者也纷纷就此方面进行了大量的深入研究。本文则对近阶段传统中医药在防治心室重塑研究方面的机制及现状进行系统的分析，并就存在问题与未来发展进行浅显分析。 关键词 中医药；心室重塑；现状；机制 中图分类号 R542.2 文献标识码 A 文章编号 2095-0616（2014）06-53-04 心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏病的严重阶段，随着国内外医学界对HF的深入研究，逐渐发现HF的发生、发展的基本机制是心室重塑（VR）。因此，医学界学者逐渐从传统的强心、利尿、扩张血管等治疗思想转向以改善患者神经激素异常，通过激活心肌组织MMPs，全面阻止其心肌重塑入手的生物学治疗模式1。尤其是我国传统中医“善工治未病”的思想，在阻止心肌重塑方面得到了极大的发展；中医学认为，心力衰竭的基本病机就是气虚阳亏、血瘀水停，其治疗方法也基本达成了共识益气、温阳、活血、利水，而国内诸多中医学者也纷纷就此方面进行了大量的深入研究。本文则就我国近几来中医药防治心室重塑的方法与机制进行阐述。 1 中医药不同治疗方法对心室重塑的影响 1.1 活血化瘀法 传统中医学认为生血、生脉、生肌的“活血生肌”“祛瘀生新”方法可有效改善心室重塑。郭洁文等2-3发现三七总皂苷可以通过抑制大鼠血管紧张素转换酶2（ACE2）的释放，还可对脂质过氧化反应及TNF-释放有积极的抑制作用；同时，还可以通过抑制基质金属蛋白的释放来进一步减轻心肌细胞损伤，从而达到保护心肌、改善心室重塑的作用。张双伟4，季亢挺5等研究发现，传统中药活血化瘀方可有效改善冠心病血瘀阻证心肌纤维化程度，对心室重塑具有较好的干预作用；而丹参等活血益气组方，则可明显改善心衰大鼠组织学指标以及心脏系数，改善心脏功能，进一步延缓心衰的发展，而达到心室重塑的目的。还有学者6-8则综合运用“益气、温阳、活血、利水”四大基本治疗方法，系统地对心衰模型大鼠进行了深入研究后发现，心梗后心衰大鼠经中医治疗后，其心功能得以明显发送，有效降低了大鼠血清中BNP、TNF-、ET-1等水平，并全面降低心室重量指数以及MMP-9、MMP-2的活性；同时，黄平东6还就中医四大基本治疗方法的治疗效应的强弱进行了排序，首先益气，其次为温阳，第三为活血，第四为利水；并指出，益气，温阳之法适于心衰的预防以及早期的治疗，而在显性心衰期，则应以四法并重施治。 1.2 温阳法 传统中医学认为，温阳利水方可明显提高心肌组织TNF-的表达及血清NF-B和IL-1水平的提高。王靓等9研究发现，苓桂术甘汤可明显抑制大鼠心肌组织TNF-蛋白，降低大鼠血清NF-B和IL-1的表达水平，从而全面改善大鼠心肌收缩、舒张功能，减低心脏重量指数，有效抑制细胞外基质重塑。谢心等10也就中医温阳法对心室重塑的影响进行了系统的综术性研究，指出了中医温阳法对改善心室重塑的积极作用。 1.3 滋阴法 中药知母具有滋阴清热作用，同时，知母总皂苷还对交感神经系统、抗肾上腺素具有较好的抑制作用，从而可有效改善心脏神经内分泌，进而达到心室重塑目的。还有部分学者研究发现11-13，知母总皂苷与黄芪总皂苷配伍后可有效减慢模型小鼠的心率，降低小鼠心脏脂数；并对心肌肥厚同样具有明显抵制作用。而徐伟等14则对益气养阴方剂对心室重塑的影响进行了研究，发现益气养阴活血法可以有效抑制机体TLR-2、TLR-4的表达，从而降低了心肌炎症反应，改善心室重塑。 1.4 益气法 传统中医学中通过益气法对心室重塑进行研究的学者较多，杨海波等15利用黄芪的益气养心、利水消肿之功，通过黄芪苷可降低心力衰竭患者内皮素水平，来进一步降低平均动脉压以及毛细血管楔压，从而增加心输出量，进一步改善患者的心功能，而达到改善心室重塑的目的。冯利营等16则就黄芪注射液治疗充血性心力衰竭进行了临床研究发现，黄芪注射液可以有效改善充血性心力衰竭的临床症状，全面提高患者射血分数，对改善患者心功能、逆转心室重塑具有明显的、积极的作用。 通过对以上各种中医药防治心室重塑的研究分析发现，传统中医药多采用多种药物的不同配伍，或以补气为主，或是滋阴为主等手段，再兼以活血通络，祛瘀生新等来达到综合防治的目的17-18。 2 传统中医药改善心室重塑的机制 2.1 改善神经内分泌 由于心肌组织具有较好的自分泌Ang的功能，当Ang与其受体相结合后，可发挥出积极的生物学作用，这也是导致心室重塑的极为重要的体液因素。经大量学者研究发现，丹参酮A既可以有效抑制心肌血管紧张素1型受体mRNA的表达，还可以有效阻止TGF-/Smad-3信号的转导同，同时对PKG蛋白表达还具有良好的抵制作用。而苓桂术甘汤则可有效降低CHF大鼠血清中的Ang水平以及内皮素-1水平、TNF-水平、IL-1水平，进而有效抑制神经内分泌以及细胞因子的过度表达。 2.2 调节细胞外蛋白酶 细胞外蛋白酶活性是心肌细胞外基质进行重塑的重要条件，许晓乐等19则利用异丙肾上腺素连续皮下注射14d来诱导小鼠心室重塑模型，发现黄芪甲芪苷可有效对MMP2、MMP9、mRNA的酶活性及表达起到抑制作用，从而降低了左室舒张、收缩末期的直径，而达到减轻心肌损伤，最终达到逆转心室重塑的目的。 2.3 促进血管新生 由于传统中医学理论中，将“血管”概念归纳于“脉”之中；并认为血脉主要由心所主。而传统中医中强调的“活血生肌”“祛瘀生新”“瘀血不去，新血不生”等理论，也为促进血管新生奠定了理论基础；因此，诸多学者在心室重塑的防治研究中，积极采用了“祛瘀生新”的中医理论。如沈伟等20发现，麝香保心丸对临床动脉粥样硬化斑块以及缺血心肌具有较好的血管新生作用；麝香保心丸组的CD34阳性反应强度以及新生血管密度均较高，这也进一步说明麝香保心丸对促进梗死边缘区的血管新生具有积极作用，同时还可以改善心功能。 2.4 保护心肌细胞、改善血管内皮功能 由于心室重塑主要是因心肌细胞和ECM重塑，因此，全面改善心肌代谢，加强对心肌细胞的保护则尤显重要。谢文锡等21则利用灯盏花具有活血化瘀、水通经活络以及明显的心肌保护作用对心肌损伤患儿进行了系统研究并发现，灯盏花素对降低血浆中MDA以及cTn-浓度具有积极的作用，从而减轻脂质过氧化和自由基的损伤，进而全面改善心脏泵功能，对心肌发挥出其保护作用。陈汉阳22运用丹红注射液来进行临床慢性心力衰竭的治疗，也同样取得了较好的效果；丹红注射液主要由丹参、红花组成，并利用丹参的的丹参素和丹参酮来有效清除氧自由基，发挥其修复血管内皮作用，进一步有效地改善了血管内皮细功能。而红花中含有大量的红花黄素、红花素、红花苷等成份，这些有效成份对扩张冠状动脉，全面提升冠脉血流量以及改善外周微循环均有积极的作用；同时，还可以有效抑制血小板聚集，而对纤维蛋白原溶解也具有较好的促进作用，从而具有较强的抗血栓形成、消除氧自由基，对改善患者心律失常，全面提升抗缺氧能力均具积极作用。 2.5 诱导骨髓干细胞分化 目前，很多学者开始利用生物制剂、中药复方、小分子化合物等来有效改变炎症性质来抑制，甚至是逆转心肌组织纤维化，从而达到改善心脏功能的目的。如何威等23研究发现，作为人参最重要的有效成份的人参皂甙Rg1可以有效促进人体骨髓细胞的DNA、RNA以及脂质的合成，从而全面提高人体骨髓细胞红细胞的分裂率；对诱导MSCs向内皮细胞的分化具有明显作用。 3 问题与展望 随着我国传统中医药学在防治心室重塑领域的不断深入研究，已经取得了巨大的成功。不仅对气虚阳亏、血瘀水停的心力衰竭中医病机加以明确，并就气虚、阳虚、血瘀以及水停这四个心力衰竭的基本证候也达成了统一的共识24-26。同时，传统中医药学在以益气、温阳、活血、利水四大基础治疗方法进行相关的心室重塑研究过程中，但也存在一些问题，如对防治心室重塑方面的中医药理论研究过少；研究中的经验方过多，缺乏对心室重塑形成机制的研究。另外，对心室重塑尚未形成各方剂配伍的细化研究，对心力衰竭辨证施治以及对比性研究也相对较少；也缺少大规模的临床研究。同时，中药方剂的剂型、剂量也未能形成一个统一的标准，这对未来的研究、开发治疗心力衰竭，防治心室重塑的中药新药也带来了巨大的困难。 尽管传统中医药对防治心室重塑研究起步不久，但通过近些年所取得的研究成果来看，中医药辨证论治以及多环节循证干预等中医优势也必然会给心室重塑的进一步研究带来更多的理论基础，从而进一步推动中医药防治心室重塑的临床研究与实践。 参考文献 1 卞震炯，杨冬花.益气温阳活血方对慢性心力衰竭患者心室重塑相关因子的影响J.贵州医药，2012，36（11）：976-978. 2 郭洁文，李丽明，邱光清，等.三七总皂苷对心梗后心室重构大鼠ACE2与TNF-表达的影响J.中药材，2010，33（1）：89-92. 3 郭洁文，邓志军，符永恒，等.三七总皂苷对心梗后心室重构大鼠肿瘤坏死因子-与基质金属蛋白酶表达的影响及其作用机制J.南方医科大学学报，2009，29（10）：2048-2050. 4 张双伟，冼绍祥，杨忠奇，等.血府逐瘀汤干预冠心病心血瘀阻证心肌纤维化的临床研究J.广州中医药大学学报，2009，26（1）：13-15. 5 季亢挺，唐疾飞，陈鹏，等.丹参素保护内皮祖细胞炎症损伤的机制研究J.中国预防医学杂志，2010，11（8）：809-812. 6 黄平东.益气温阳活血利水法干预心力衰竭心室重塑的临床及实验研究D.广州：广州中医药大学，2008：3-10. 7 张运波.慢性心力衰竭中医治疗思路及研究进展J.实用中医内科杂志，2011，25（9）：34-36. 8 杨庆有.益气温阳活血方干预心梗后心衰的研究D.广州：广州中医药大学，2006：21-26. 9 王靓，侯晓燕，黄金玲，等.苓桂术甘汤对慢性心衰模型大鼠心肌组织TNF-及血清NF-B和IL-1J.中草药，2013，44（3）：586-589. 10 谢心，林钟香.中医中药治疗慢性心力衰竭的研究述评J.辽宁中医药大学学报，2006，8（6）：14-15. 11 王红，秦文艳，任雁，等.知黄复方抗心肌肥厚的处方筛选及抗小鼠心力衰竭作用考察J.沈阳药科大学学报，2008，25（2）：137-143. 12 邹冲，司晓晨，朱文静.充血性心力衰竭的中医治疗进展J.北京中医，2007，26（12）：811-813. 13 许杨，陈美华，黄飞翔.慢性充血性心力衰竭的中医治疗新进展J.现代中西医结合杂志，2005，14（5）：691-693. 14 徐伟，王承龙，刘剑刚.益气养阴和解毒活血法对大鼠急性心梗后早期心室重构和心肌TOLL样受体表达的影响J.深圳中西医结合杂志，2009，19（5）：268-272. 15 杨海波，阚秀莲，姜华.黄芪对慢性心力衰竭患者心室重构的影响J.河北中医，2013，35（2）：194-195. 16 冯利营，郝伟.黄芪注射液治疗充血性心力衰竭34例临床观察J.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（11）：1362-1363. 17 刘南，李开梅.心梗后心室重构中医证型与ACE基因多态性的研究J.辽宁中医杂志，2008，35（6）：812-813. 18 顾颖敏，叶穗林，孙颖，等.生脉散对慢性心力衰竭患者心室重塑和生活质量的影响J.中医杂志，2009，50（2）：127-128. 19 许晓乐，季晖，谷舒怡，等.黄芪甲苷对小鼠实验性心室重构及基质金属蛋白酶表达的影响J.中国药科大学学报，2010，41（1）：70-75. 20 沈伟，范维琥，施海明，等.麝香保心丸对动脉粥样硬化斑块和缺血心肌中血管新生影响的实验研究J.中国中西医结合杂志，2010，30（12）：1284-1287. （下转第页） （上接第页） 21 谢文锡，岳利民，宋海龙，等.灯盏花素对体外循环心内直视手术患儿心肌损伤的保护作用J.中国中西医结合杂志，2010，30（3）：264-267. 22 陈汉阳. 丹红注射液治疗慢性心力衰竭的临床观察J.光明中医，2010，25（11）：2009-2010. 23 何威，杨旭辉，林秋雄，等.人参皂甙Pl对体外微环境诱导人骨髓间充质干细胞成