冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗最新精.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗 开平市中医院邝开安 什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病 亦称缺血性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 冠心病对人类的影响 生活质量 致残 猝死 半数以上由冠心病引起 家庭 社会 冠心病流行病学 年龄 多40岁后发病 男性多于女性 90年代我国城市男性本病死亡率49 2 10万 女性32 2 10万 发病情况 欧美发达国家常见 美国700万人患本病 死亡50余万 年 占人口死亡数的1 3 1 2 占心脏病死亡数的50 75 在我国 不如欧美多见 近年增多趋势 冠心病占人口死亡率北京上海广州70年代21 7 10万15 7 10万4 1 10万80年代62 0 10万37 4 10万19 8 10万 动脉粥样硬化血栓形成是全球导致死亡的主要原因 动脉粥样硬化血栓形成 0 5 10 15 20 25 30 28 7 17 8 12 6 9 1 6 5 1 艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 心血管疾病 缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 非洲 美洲 地中海东部国家 欧洲 东南亚和西太平洋国家 TheWorldHealthReport2012 Geneva WHO 2012 心脑血管疾病的流行趋势 编自ReddyKS和YusufS Circulation1998 97 597 动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素 危险因素 危险因素分类肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高同型半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别年龄 形成的危险因素血栓后因素的升高 纤维蛋白原 CRP PAI 1 颈动脉内膜增厚基因特质 动脉血栓栓塞事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病 GrundySMetal Circulation1999 100 1481 1492HaffnerSMetal NEnglJMed1998 339 229 234 MI 心肌梗死TIA 一过性脑缺血发作PAD 外周血管疾病CRP C 反应蛋白PAI 1 血浆纤溶酶原激活物抑制因子 1IMT 内膜厚度CVD 心血管疾病 冠心病 动脉粥样硬化如何形成的 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 动脉粥样硬化血栓形成 AT 是进展性系统性疾病 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 动脉粥样硬化血栓形成 AT 是致命性疾病 不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡 ACS 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 MI MyocardialinfarctionACS AcutecoronarysyndromesCV Cardiovascular AdaptedfromLibbyP Circulation2001 104 365 372 动脉粥样硬化 稳定心绞痛 间歇性跛行 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性冠状动脉疾病 血栓形成 并且伸入管腔和斑块内部 微栓塞导致微梗死 NSTEMI Adaptedfrom TopolEJ YadavJS Circulation2000 101 570 80 andFalkEetal Circulation1995 92 657 71 发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短8 12年 健康者 有心血管疾病史 有急性心梗史 有中风史 1 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 466AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 60岁以上男性平均预期寿命 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 9 2年 7 4年 12年 年数 第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命 Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease CHD IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath doesnotincludenon fatalMI1 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 339 2 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 863 3 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 1363 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 386 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 5 7倍3 3 4倍1 2 3倍 9倍2 4倍 仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡 4 2 3倍2 缺血性卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中 冠心病的表现形式 1 无症状性心肌缺血2 心绞痛 UA 发作性心前区疼痛 一过性心肌缺血 3 心肌梗死 症状严重 冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死 4 缺血心肌病 心脏增大 心衰和心律失常 长期缺血坏死 5 猝死急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 UA 心急性肌梗死 临床表现 1 缺血胸痛 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 2 伴发症状 出汗 烦躁不安 恐惧 消化道症状等 3 心衰 低血压和休克 病情严重 4 心律失常 5 体征 心脏大小 心率 心律 心音 杂音等 心电图心绞痛 心梗时的改变 便于得到 费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关 医学检查 运动负荷试验实验室检查 心肌酶 cTnI 血白细胞等 放射性核素检查超声心动图冠状动脉CT冠状动造影术 胸痛病人需要解决的问题 是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层 胸痛为主诉病人分为 非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS 不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小 尤其位于左室心尖部运动或者胸壁 上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时 心电图 心肌酶学正常非常短暂的胸痛 持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W P W综合征T波深倒中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类 胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠状动脉X综合症非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏急性心包炎心肌炎和扩张性心肌病右室高压心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂急性主动脉夹层急性肺栓塞 胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛胸部 肺部疾病胸部外伤肋软骨炎和肋间神经痛胸部带状疱疹肺炎自发性气胸纵隔气肿胸出口综合征胸膜炎 胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痉挛和食管贲门失迟缓症急腹症其它情况其他疾病伴心电图ST T变化如脑血管意外颈椎病背痛和臂痛 有胸痛去医院 ST段抬高时间就是心肌 时间就是生命ST段不抬高减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病如气胸 主动脉夹层 肺栓塞非器质性心脏病神经官能症 不稳定性心绞痛 初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性六 七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10 24个月达到17 近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8 16 EuropeanHeartJ 2000 21 1406 1432 UA的高危病人 心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛 尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛 20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低 1mm出现电不稳定 不稳定心绞痛的高危病人 心脏射血分数 40 既往患心肌梗死 但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全 新出现的S3 肺部罗音 二尖瓣返流 新出现的收缩期杂音 或血压下降心脏TnT TnI 升高 不稳定心绞痛的高危病人 高龄 75岁 CRP等炎性标志物 糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 不稳定心绞痛的低危病人 急性冠状动脉综合征的新分型 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MB或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 ACS的危险分层 ESCTaskForce 劳力胸痛 反复胸痛 近期心肌梗死 年龄 70岁 复发胸痛 糖尿病 先前使用阿司匹林 已知的冠心病 冠心病的危险因素 进行中的休息胸痛 血液动力学或者心律失常不稳定 反复缺血和 ST段压低 1mm 深的T波倒置或 肌钙蛋白升高 低度危险 中度危险 高危 急性冠状动脉综合征的总体预后入院至6个月 评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征 实践模式和预后的国际注册 尽管92 的病人阿司匹林治疗 EHJ2002 23 1177 89 冠心病的预防与治疗 动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 不稳定心绞痛心肌梗死缺血性卒中短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行 危险持续终生 不稳定心绞痛心肌梗死缺血性卒中短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行心血管死亡 事件 二级预防 控制危险因素 合理膳食适当锻炼合理安排工作和生活改变不良性生活习惯 戒烟酒控制体重控制高血压控制高脂血症控制糖尿病 治疗 一般治疗及对症处理抗缺血药物 硝酸酯类 受体阻滞剂抗凝药物 肝素低分子肝素溶栓药抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂血运重建 支架植入术 冠脉搭桥术 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别 观察与评价 诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成Q波梗死溶栓 直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的ACS抗栓 抗缺血 冠状动脉造影及血运重建 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 抗栓 抗凝肝素 低分子肝素 华法令等 抗血小板阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 抗缺血 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 控制危险因素 高血压 血脂紊乱 他汀类 糖尿病 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 处理诱因 低氧血症 甲亢 发热 贫血 心动过速 病人焦虑或者睡眠差 充血性心力衰竭等 ST段不抬高ACS的介入 支架植入 干预对策 高危病人GPII IIIa基础上的早期干预入院48小时以内 TACTICS TIMI18 RITA 3 药物治疗稳定后较早期干预 FRISC II 入院后1周内保守药物治疗 紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 UA NSTEMI合适的治疗策略 TIMIIIIB 保守治疗 介入干预 VANQWISH MATE FRISCII TACTICS TIMI18 VINO RITA 3 TRUCS 祈祷也可能有效 Mantra研究 Duke大学医学中心 不稳定性心绞痛行PTCA的150个病人 有祈祷 没有祈祷 MI 死亡 0 6 7 缺血 12 5 25 9 不同宗教社区的祈祷者 Krucoff AHA1998 ST段抬高的急性冠脉综合征治疗 尽快开通梗死相关血管 避免形成Q波梗死 溶栓 直接PTCA 维