泌尿外科肾上腺疾病抗菌药物应用原则.doc

泌尿外科肾上腺疾病抗菌药物应用原则：一、 腹腔镜手术：1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为24-48小时。2. 手术时间超过1.5小时，预防应用抗菌药物时间可延至96小时（经验用药）。3. 老年患者，术前有肺部疾病患者抗菌药物在上述情况下延至48小时。4. 发热病人应查找原因，验血常规以及病原学检查，依具体情况用药。二、 开放手术（含腹腔镜改为开放手术）1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为72小时（经验用药）。2. 其它同一项2、3、4泌尿外科病人泌尿系结石的抗菌药物应用原则：1. 推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。2. 一般推荐治疗7-14天，有时需要延长至21天（均为静脉用药）。3. 尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。4. 围手术期抗菌药物应用：存在泌尿系结石及存在尿路梗阻是特殊危险因素。合并感染的尿路结石，术前应该使用抗生素治疗，直至达到标准。5. URL、PCNL、输尿管切开取石、肾盂切开取石均为清洁-污染手术，而感染性结石手术为污染手术。6. 预防用药时间为24-48小时。污染手术依据患者情况酌情延长，依据临床实际情况，考虑5天左右比较合适（经验用药）。7. 对于URS、PCNL、输尿管下段结石切开取石，不伴有其它危险因素者，推荐术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。单次用药即可。8. 对于输尿管中上段碎石、嵌顿性结石、感染性结石、合并感染、糖尿病等危险因素者，术前用药基础上维持用药需要达72小时。推荐氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。女性泌尿外科手术的抗生素应用尿道手术:包括清洁-污染手术，污染手术和感染手术。1. 清洁-污染手术中，例如尿道肉阜，尿道外口囊肿等，经尿道膀胱颈切开等，属于预防性应用抗生素，抗菌谱应该覆盖以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主，并覆盖常见阳性球菌，可以应用可选用头孢一代，二代以及喹诺酮类，术前30分钟开始给药，如果手术超过3小时，术中应用第二剂，并持续应用至术后48小时，可加用甲硝唑。2. 清洁-污染手术中，例如尿道中段悬吊术，盆底修复手术等，需要置入人工补片，并永久留置，可应用头孢二代以及喹诺酮类，并加用甲硝唑。术前30分钟开始给药，并需用抗生素溶液浸泡人工补片，如果手术超过3小时，术中应用第二剂，并持续应用至术后48小时。穿刺过程中如果出现了盆腔血肿或者损伤了膀胱，会增加感染风险。因为血肿持续存在，尿液可能持续漏出，应看待为感染性手术，建议更改为头孢三代并延长至术后7天（经验用药）。3. 污染手术和感染手术，例如各种瘘的手术，此情况不属于预防性应用。术前应做尿细菌培养，局部分泌物的细菌培养和药物敏感性试验，根据结果选用抗生素。如果没有细菌生长，应经验性用药，因为可能涉及到泌尿系统，生殖系统甚至肠道的细菌污染，应采用广谱抗生素，并兼顾厌氧菌。可应用头孢三代，加奥硝唑，术前应用至局部炎症消退，尿中没有细菌生长，术后至少应用至一周（经验用药），并根据具体情况决定何时停药。泌尿系肿瘤抗菌药物应用原则：1. 肾癌：为清洁污染切口，建议用药头孢一、二代，喹诺酮三、四代抗菌药物，可选用氨基糖甙类、单环类抗菌药物。2. 输尿管癌：未切开膀胱为清洁污染切口，建议用药头孢一、二代，喹诺酮三、四代抗菌药物，可选用氨基糖甙类、单环类抗菌药物。切开膀胱者同膀胱癌。3. 膀胱癌：TURB及膀胱部分切除、膀胱全切如泌尿系感染为为清洁污染切口，建议用药头孢一、二代，喹诺酮三、四代抗菌药物，可选用氨基糖甙类、单环类抗菌药物。如伴有泌尿系感染为污染切口，根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。4. 睾丸癌：为清洁切口，如手术时间较短，患者无糖尿病等伴随疾病不须静脉应用抗菌药物。5. 阴茎癌：为污染切口，建议用药头孢二代，喹诺酮三、四代抗菌药物。泌尿系感染患者应常规行尿细菌培养及药敏实验，根据药敏结果选用相应的抗菌药物，药敏结果回报前根据经验应用光谱抗生素，药敏结果回报后及时调整。抗菌药物应该在手术前2小时内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始前，静脉给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml以上），可手中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间也为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。尿道手术：尿道手术根据不同情况，分属清洁-污染手术，污染手术和感染手术。尿道开放性手术患者属于感染手术。尿道手术患者，特别是尿道狭窄患者，术前多行膀胱造瘘术，留置造瘘管，属于污染手术或者感染手术，而且手术时间相对较长。抗菌药物选择，参照导管相关感染。致病菌大多为大肠埃希菌，其它相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属。经验治疗抗菌谱应该覆盖上述细菌，可选用头孢一代-三代以及喹诺酮类。最好根据药物敏感及细菌培养结果选择抗生素。抗菌药物应用3-5天（经验用药）。术前可预防性应用抗生素。阴囊手术：阴囊手术属于清洁-污染手术。致病菌大多数为大肠埃希菌。抗菌药物选择头孢一代和二代应该兼顾到厌氧菌，可以配合应用氨基糖甙类抗生素及甲硝唑，奥硝唑。疗程为3-6天（经验用药）。阴茎手术包括假体植入术：阴茎手术属于清洁-污染手术。致病菌大多数为大肠埃希菌。抗菌药物选择头孢一代和二代或者喹诺酮类，以及氨基糖甙类。可以预防性应用抗生素。术后可应用3-5天（经验用药）。包皮手术：单纯包皮环切术，可以口服头孢类抗生素。伴有包茎，包皮炎，龟头炎的患者可以使用静脉抗生素头孢一代，喹诺酮类，一般不超过48小时。前列腺手术抗菌药的应用：1TURP对术前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予充分的治疗。推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或一代头孢菌素、或二代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗生素，当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不超过72小时。2经直肠前列腺穿刺活检经直肠前列腺穿刺活检推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑，穿刺后2小时和8小时再口服二次，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。肾积水手术包括肾盂输尿管交界处梗阻、重复肾、腔静脉后输尿管等疾病，由于存在尿路梗阻，因此属于清洁-污染手术。抗生素应用：1、 如肾积水合并感染，需要在术前畸形尿液细菌培养，应用抗生素控制尿路感染至菌尿消失；2、 术前30-60分给予头孢菌素类或青霉素类加BLI，维持用药48-72小时；3、 由于术中留置双J管和尿管，需要监测术后尿路感染情况，根据病情轻重用药1-2周（静脉），需要根据尿液细菌培养结果或广谱抗生素。急性单纯性膀胱炎：可以采用短程抗菌素治疗。可采用单剂疗法及三日疗法。可采用呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或者第三代头孢菌素抗生素。慢性膀胱炎治疗：应在细菌培养和药敏试验基础上选用有效的抗菌药物进行治疗。要足量足疗程使用。为防止耐药细菌的产生，可以交替使用2-3种抗菌药物，应用2周以上或者更长时间。急性单纯性肾盂肾炎：无致病菌特性及药敏试验结果：不推荐使用第一代头孢菌素或氨苄西林。应该使用喹诺酮类及第二三代头孢菌素。疗程，可以采用短程3日疗法。如果用药48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物，治疗后应该追踪复查，用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。在药敏结果出来之前，为了尽可能有针对地使用抗菌药物，可先行尿沉渣细菌革兰染色镜检，初步判断感染细菌的类别，根据染色结果在以下抗菌药物中进行选择：第3代喹诺酮类（如左氧氟沙星等），不仅对革兰阴性菌感染有效，对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效；半合成广谱青霉素，本品毒性低，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌作用强，有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，对革兰阴性菌作用强，部分药物如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰阴性、阳性菌有效，但应严格注意其副作用，如耳毒性、肾毒性等。复杂性尿路感染:复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。膀胱造瘘，肾造瘘，双J管内引流，输尿管皮肤造口支架管引流，神经原性膀胱患者，多属于此类。治疗上可以参考如下指导原则。表1 复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。复杂性尿路感染的经验治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，因为这类药物抗菌谱广，涵盖了大部分常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、脲基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。表2 经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素加BLI 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素（3b代） 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：氨基糖苷类+ BLI氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） 磷霉素氨丁三醇BLI =-内酰胺抑制剂神经原性膀胱复杂性尿路感染这些患者即使进行间歇性导尿，无症状菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患者的有症状尿路感染的治疗，目前通常治疗710天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越。导管相关的尿路感染大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起，表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌,其余为铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。长期留管患者中，致少有一种菌株的菌尿是普遍存在的情况，大多数患者受二种或以上的菌株感染。多菌株菌感染可达95%。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌，其它相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属。少见的是斯氏普罗威登斯菌。抗菌药物选择应该根据上述常见病菌。无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。在一些例外情况下仍推荐进行适当治疗，根据具体情况应用适当抗菌药物。（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌。在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。初始选择可采用经验用药，根据所在医院导管相关感染经常出现的菌株和敏感性选择，通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑可能是其适应症。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用1尿动力学检查通常情况下在尿动力学检查前后不需使用抗菌药物。如患者存在感染危险因素，推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。2经直肠前列腺