心源性休克诊治-李卫

心源性休克诊治新进展青海省医院心内科李卫 心源性休克的定义 心源性休克 指由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受助 心脏输出量减少导致的周围循环衰竭 称之为泵衰竭 pumpfailure 或动力衰竭 powerfailure 心源性休克是心力衰竭的极型 是心脏病最危重征象之一 若不及时救治 死亡率极高 临床表现 休克 平时高血压者收缩压持续低于90mmHg 平时血压正常者SBP低于80mmHg 或者较基础血压下降30 往往伴有心率加快休克的临床表现 肢体湿冷 脉搏细弱 少尿 少于20 30ml h 严重者神志改变 心源性休克的诊断 休克 临床凭血压 外周脏器低灌注的表现存在心源性的疾病导致心输出量下降 除外低血容量性 过敏性 创伤性 感染性 中枢性原因 血流动力学诊断标准 CI 心脏指数 低于2 1L min m2 有支持治疗 或低于1 8L min m2 无支持治疗 代表心输出量下降左心室舒张期末压 PCWP 高于15 18mmHg或右心室舒张期末压高于10 15mmHg代表心脏充盈是正常或者过度 易误诊为心源性休克的疾病 主动脉夹层气胸压迫纵隔 肺动脉栓塞严重的肺动脉高压 心源性休克的类型 根据产生休克的血流动力学特点和原因分类如下 一 心肌收缩力极度减低 包括大面积心肌梗死 急性爆发性心肌炎 各种类型的心肌病 及药物性 中毒性 过敏反应性 放射 酒精 奎尼丁 锑剂 吐根碱等所致心肌损害 另心肌抑制因素包括严重缺氧 酸中毒 感染毒素等 二 心室射血障碍 包括多发 大面积肺梗塞 乳头肌或腱索断裂 瓣膜穿孔 严重的主动脉口或肺动脉口狭窄 二 心室射血障碍 三 心室充盈障碍 包括急性心包填塞 爆发性渗出性心包炎 心包积血 主动脉窦瘤或主动脉夹层破入心包腔 持续性室率过速 如室性心动过速 室上性心动过速 房扑 房颤等 严重二尖瓣狭窄 心房肿瘤 心室内占位性病变等 四 混合型 同一病人可同时存在上述两种或以上原因 如急性心梗并发室间隔缺损或乳头肌断裂 其心源性休克既有心肌收缩力下降因素也有血流动力学紊乱因素 严重二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全合并风湿活动时既有风湿性心肌炎所致心肌收缩力下降因素又有心室射血障碍和充盈障碍所致血流动力学紊乱 五 心脏直视手术后低排量综合征 多数病人由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致 主要原因是心功能差 手术造成心肌损害 心内膜下出血 或术前已有心肌变性 坏死 心脏病变手术纠正不彻底 心律失常 手术造成的某些解剖改变及低血容量等导致心排血量锐减而产生休克 心源性休克的病因 一 心室肌原因所致 急性心肌梗死及相关并发症 80 心肌病 扩心 肥厚型心肌病 梗阻 限制型心肌病 重症心肌炎 心源性休克的病因 二 心瓣膜原因所致 二尖瓣 重度二尖瓣狭窄 急性二尖瓣关闭不全 二尖瓣被左心房粘液瘤堵塞主动脉瓣 重度主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全三尖瓣 严重的三尖瓣返流 心源性休克的病因 三 药物因素 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 地高辛中毒 蒽环类药物 抗抑郁 抗精神病药物四 心包疾病 心包填塞 缩窄性心包炎五 心律失常 快速型心律失常 缓慢型心律失常 心源性休克的诊断思路 是否是心源性休克 是什么病因导致的心源性休克 哪种类型的心源性休克 收缩功能不全型 充盈不全型还是排出受阻型 左心系统还是右心系统所致 辅助诊断心源性休克 血常规 除外低血容量 心电图 心超 心肌标志物 胸片 了解有无肺瘀血 血气分析 非常重要 有无酸中毒 D 二聚体 除外肺栓塞 主动脉夹层时D 二聚体也会升高 肾功能 电解质 尿比重也有帮助 血流动力监测最有帮助 临床难以广泛开展 体检会提供信息 心源性休克 由急性心肌梗死及并发症引起占80 左心室梗死占其中的74 5 乳头肌断裂占其中的8 3 室间隔穿孔占其中的4 6 单纯右室梗死占其中的3 4 其他的比如心室游离壁破裂等占7 5 MI心源性休克发生率 MI合并心源性休克 1 AMI后急性泵衰竭 呈现心源性休克肺水肿SBP20mmHg 呼吸窘迫 氧饱和下降 X胸片呈肺淤血 MI合并心源性休克 2 AMI后泵衰竭逐渐发展 以低血压 低灌注表现为主SBP 80 90mmHg 尿少 皮肤湿冷PCWP20mmHg X线不表现肺淤血 尚能平卧 一般情况可此为心源性休克伴隐性肺水肿 对正性肌力药有良好反应 MI合并心源性休克 3 非低血压心源性休克 呈高交感活性状态SBP 90mmHg 但低灌注 外周阻力升高 肢体湿冷脉搏细弱 心率快 尿少 死亡率接近50 可尝试用扩血管和血管活性药物 IABP可能会带来益处 心源性休克发生的时间 有相当部分患者是入院以后才发生 多数是由于心肌坏死所致 需要区别右心还是左心系统 注意有无心包积液 注意听诊有无心脏杂音 及时发现机械并发症 注意有无出血 尤其消化道出血 注意及时停用加重的药物因素 心源性休克发生的危险因素 老年人 尤其是70岁以上 前壁心梗患者 尤其是未行再灌注治疗 就诊时心率超过100 110次 分 就诊时血压偏低 或者较基础下降 STEMI后心包积液 多数是反应性所致 一般不超过10mm 若患者突发胸痛伴有休克 一定行心超除外心包积液 若伴有心包积液超过5mm高度怀疑心包渗血或者心脏破裂 10mm 停用低分子肝素 IIb IIIa类药物 未确诊为心脏破裂暂不停用抗血小板药物 心脏破裂多数是突发休克伴有心率减慢 一般无法挽回 但是有1 3是亚急性 预防MI心源性休克的发生 及时再灌注治疗 避免过度控制入液量 避免过度使用扩血管药物和 受体阻滞剂 MI心源性休克的处理 治疗病因 血运重建 抗血小板 抗凝 调脂稳定斑块 处理和避免诱因和加重因素 维持血流动力学稳定和脏器灌注 早期PCI降低死亡率 选择PCI还是CABG 支架和IIb IIIa受体拮抗剂 再灌注治疗 已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓 STEMI3小时之内 90分钟内未能开通血管 无溶栓禁忌症 血运重建治疗的现实问题 已发生CS进行血运重建死亡率仍非常高 费用和医患矛盾 多数医院未能开展急诊CABG 对于三支病变可考虑完全血运重建 治疗病因 处理和避免诱因和加重因素 血容量 血气 电解质 血糖 血氧 镇痛 及时停用降压药物 维持血流动力学稳定和脏器灌注 MI心原性休克 容量 对于肺部无湿罗音 胸片未见肺瘀血患者可以适当扩容 无需严格控制入液量 有效容量相对不足 出汗多 休克时恶心呕吐 胃纳差 PCWP不超过20mmHg应该是安全的 在无血流动力学监测的条件下注意随访肺部罗音和胸片 容量相对不足的表现 脉压差1 020 容量补足的表现 症状及体征 口渴感消除 颈静脉充盈良好 四肢暖 脉不快 血压 90mmHg 脉压 30mmHg 尿量 30ml h 比重 1 020 CVP8 12cmH2O PCWP 18 20mmHg 合适的患者 适当补液 24小时 2000ml 血气分析 维持PH7 3以上 勿过碱 血氧 至少保证氧饱和度90 以上 血糖 严格控制血糖 血电解质 维持血钠 血钾平衡 缓解疼痛 吗啡 杜冷丁 治疗病因 处理和避免诱因和加重因素 维持血流动力学稳定和脏器灌注 血管活性药物 IABP 儿茶酚胺类药物 正性肌力药物 血管活性药物 理想的血管活性药物 增加心肌收缩力 维持血压 保证脏器灌注非儿茶酚胺类药物最小有效剂量维持血压 改善心功能 SBP80 90mmHg 保证尿量 心率不快 肢体不湿冷及时减量 减量要慢 让人体的自身的儿茶酚胺类药物产生 减到最低剂量甚至停用 血管活性药物 首先使用小剂量多巴酚丁胺 2ug kg min开始 最好10ug kg min可加用去甲肾上腺素 从0 01ug kg min 在0 03 0 15ug kg min是可以改善冠脉灌注SBP维持在90mmHg 再加用扩血管药物 硝酸酯类药物血 尽早使用IABP 血管活性药物不能改善临床情况 心率快 肢体末梢湿冷 心衰发作 少尿 尤其是多巴胺 10 15ug kg min出现机械并发症更依赖IABP 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏破裂 IABP 将气囊导管从股动脉逆行送入降主动脉 用体外控制系统和心电图同步装置 在心室舒张期向气囊内充气 在左室射血之前放出气体 充气提高舒张期冠脉灌注压 增加冠脉血流 放气降低左室后负荷 减少心肌耗氧 增加心排量 IABP产生的生理作用 IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量增加CO的治疗手段 禁忌症 1 存在严重外周血管疾病 2 主动脉瘤 3 重度主动脉瓣关闭不全 4 活动性出血 严重血小板缺乏 心室机械辅助装置 此类装置有体外模式人工心肺旁路 左心室支持系统 外科手术 冠脉旁路移植术 心梗后出现机械合并症 严重心瓣膜病并感染性心内膜炎 肿瘤等 正性肌力药物 左西孟坦 Levosimendan 左西孟坦 Levosimendan 钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 理论上无儿茶酚胺类药物的副作用 速度要慢 避免加重低血压 在使用多巴胺基础上使用 MI合并CS 临床研究未做出阳性结果 是个治疗选择 右室心梗致CS 及时识别右心室梗塞导致CS 18导联ECGV3RV4RST段抬高单纯下壁心梗合并低血压要想到右室梗死 在无肺淤血 肺部无罗音 胸片无肺淤血 情况下而颈静脉充盈 想到右室梗死右室梗死 III导联ST段较II导联高 右室心梗致CS治疗 保证右心室前负荷 避免扩血管药物 受体阻滞剂 利尿剂 易合并缓慢性心律失常 及时纠正 必要时临时起搏器治疗 纠正房颤 心房梗死及时开通血管 右室心梗致CS治疗 严重时快速补液 若病情不危急