冠心病的外科治疗.ppt

冠心病的外科治疗 四川大学华西医院胸心血管外科张尔永 CADCoronaryArteryDisease 冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或梗阻 或在此基础上合并痉挛 以及血栓形成 造成管腔阻塞 引起冠状动脉供血不足 心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病 冠心病的流行病学 一 流行病学特征1 地区分布2 年龄3 性别 冠心病的流行病学 二 冠心病的危险因素高血压血脂异常糖尿病膳食因素超重 肥胖吸烟饮酒心理社会因素遗传因素其他因素 冠心病的临床表现 一 稳定性心绞痛 stableangina 二 不稳定性心绞痛 unstableangina 三 心肌梗死 myocardialinfarction 四 心功能不全 heartfailure 急性冠脉综合征acutecoronarysyndrome HCS是急性心肌缺血引起的一组临床症状 包括AMI ST段抬高与压低 Q波与非Q波 以及UA 冠心病的诊断 一 心电图诊断1 常规心电图2 运动心电图3 动态心电图 冠心病的诊断 二 核医学诊断1 心肌灌注显像2 放射性核素心血管造影3 心肌代谢显像4 正电子断层显像 冠心病的诊断 三 超声心动图诊断四 X线诊断 冠心病的诊断 五 冠状动脉造影 左冠状动脉造影右冠状动脉造影 冠心病的诊断 五 冠状动脉造影1 冠状动脉血流的血管造影评估TIMI0级 无灌注 闭塞远端血管无前向血流灌注 TIMII级 部分灌注 造影剂穿过阻塞点 但进入远端血管的速度慢于同一病人的非阻塞动脉 TIMIII级 经3个以上的心动周期后 病变远端血管才完全充盈 TIMIIII级 完全灌注 在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管 冠心病的诊断 五 冠状动脉造影2 狭窄狭窄程度分析 以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100 狭窄或减少1 4称25 狭窄 狭窄或减少1 2称50 狭窄 狭窄或减少3 4称75 狭窄 狭窄或减少9 10称90 狭窄 狭窄或减少99 称次全闭塞病变 狭窄或减少100 称完全闭塞 冠心病的诊断 五 冠状动脉造影2 狭窄 左冠状动脉前降支近段95 狭窄 右冠状动脉闭塞 闭塞远端血管无灌注 冠心病的诊断 五 冠状动脉造影3 钙化4 血栓5 夹层6 瘤样扩张或冠状动脉瘤7 心肌桥8 左心室造影 冠心病的诊断 六 冠心病的实验室检查1 胆固醇 脂蛋白 甘油三酯2 急性心肌梗死的血清学指标CKCK MBCTnTcTnI 冠心病的治疗 一 药物1 硝酸酯类硝酸甘油 消心痛 长效异乐定2 钙拮抗剂心痛定 恬尔心3 肾上腺素能受体阻滞剂心得安 氨酰心安 倍他乐克4 抗血小板药物阿司匹林 波立维 潘生丁 肝素5 血脂调节药物 冠心病的治疗 二 PCI PercutaneousCoronaryIntervention 三 CABG CoronaryArteryBypassGrafting 冠心病的治疗 PCI PercutaneousCoronaryIntervention 冠心病的治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 CABG 冠状动脉旁路移植术 CABG 是治疗冠心病的一个重要方法 应用于临床已有40余年历史 全世界每年大约80万患者接受CABG 以缓解病痛 延长寿命 其疗效和方法已为全世界推荐和公认 CABG简史 1962年4月4日 美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉 冠状动脉 右冠 CABG 3天后死于中风 尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓 Sabiston对此非常失望 直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术 而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后 他才报道了这例有历史意义的病例 CABG简史 1964年2月25日 前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉 冠状动脉搭桥术 以后他又进行了一些其它前驱性探索 但他的工作不为世人所知 1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究 但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的 CABG简史 世界第2例 即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院 由Garrett Dennis和DeBakey完成的 术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅 像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样 Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术 CABG简史 在我国 1974年 郭加强等首先开展了CABG CABG的手术适应征 1 心绞痛 特别是不稳定性心绞痛 药物治疗无效 2 冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄 管经狭窄达50 以上 狭窄远端通畅 且直径大于1 5mm 左主干或多支病变 或相当于左主干的高位左前降支和高位回旋支狭窄者 CABG的手术适应征 3 PTCA失败或再狭窄 或急性心肌梗塞溶栓后动脉仍有明显狭窄 4 PTCA时穿破冠状动脉导致出血 或斑块剥脱堵塞远端管腔 心电图有持续缺血波形或心绞痛加重 则应急诊手术 CABG的手术适应征 5 室壁瘤形成 室间隔穿孔或缺血性二尖瓣关闭不全时 6 二次手术适应征是1支以上血管桥发生阻塞 或动脉粥样硬化病变扩展到其它血管 并符合上述1 2两条者 CABG的手术禁忌征 1 冠状动脉弥漫性病变 病变远端血管腔小于1mm或不通畅 2 严重心 肺功能不全 3 左心室功能低下 左心室射血分数小于25 或左室舒张末压大于2 7kpa 20mmHg 4 全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等 药物不能控制 CABG的术前准备 冠心病人特点1 年龄较大2 合并症多 CABG的术前准备 术前准备1 全面的检查 心 肺 肾等重要脏器功能的评价 双下肢大隐静脉情况 颈动脉超声检查等 2 呼吸系统的准备3 心血管系统的准备和调整4 合并症的处理5 抗血小板药物停用 CABG手术危险因素EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation EuroSCORE 一 病人有关的因素 patient relatedfactors 1 年龄 60岁2 性别女性3 慢性肺部疾病长期使用支气管扩张剂或激素者 CABG手术危险因素EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation EuroSCORE 一 病人有关的因素 patient relatedfactors 4 全身其他动脉的病变5 神经系统功能障碍6 既往心脏手术史7 肾功能不全8 活动性心内膜炎9 术前的危重状态 CABG手术危险因素EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation EuroSCORE 二 与心脏有关的因素 cardiac relatedfactors 1 不稳定性心绞痛2 左心功能不全LVEF60mmHg CABG手术危险因素EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation EuroSCORE 三 手术有关的因素 operation relatedfactors 1 急诊手术2 除CABG外 附加其他心脏手术3 附加主动脉手术4 心梗后室间隔穿孔 CABG术的桥材料 1 大隐静脉 longsaphenousvein LSV 2 胸廓内动脉或乳内动脉 internalthoracic mammaryartery 3 桡动脉 radialartery RA 4 胃网膜动脉 gastroepiploicartery GEA 5 其他 EndoscopicVeinHarvesting内窥镜获取大隐静脉 TraditionalVeinHarvesting传统方法获取大隐静脉 CABG术的桥材料 乳内动脉游离完毕 MIDCAB CABG术的桥材料 CABG术的桥材料 乳内动脉游离完毕 内窥镜获取桡动脉 CABG术的桥材料 CABG术的桥材料 胃网膜右动脉游离完毕 CABG的手术方式 1 体外循环下CABG2 非体外循环下CABG off pumpcoronaryarterybypassgrafting 3 小切口CABG minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass MIDCAB 4 HeartPort下的CABG5 CABG PCI hybridRevascularization OPCAB OPCAB CABG的手术方式 OPCAB CABG的手术方式 MIDCAB 全貌 冠脉搭桥术后 治疗冠心病的其他方法 激光心肌血运重建术 TransmyocardialLaserRevascularization TMLR 心脏移植心肌细胞移植 CABG围手术期并发症 一 围手术期心梗发生率2 3 死亡率10 15 二 围手术期卒中发生率1 3 三 纵隔感染发生率1 4 死亡率25 四 心律不齐房颤发生率30 CABG的手术结果 一 死亡率2 3 二 心绞痛缓解率1年90 5年80 10年60 CABG的手术结果 三 生存率1年95 5年90 10年75 15年60 CABG与其他治疗方法疗效的比较 引自ACC AHA冠状动脉搭桥手术指南2004年修订版 CABG与其他治疗方法疗效的比较 一 CABG与药物的比较CABG缓解心绞痛的效果优于药物治疗 在药物疗效不佳时 可以选择手术 缓解症状 同时 CABG亦可用于减少诸如心肌梗死 心力衰竭和住院治疗等非致死性结果的发生 EF正常的患者 手术再血管化带来的生存益处较小 心功能轻到中度受损的患者 左室功能越差 手术的潜在益处越大 CABG使三支病变和累及左前降支的单支或双支病变患者受益 CABG与其他治疗方法疗效的比较 一 CABG与药物的比较对于左主干严重狭窄和等同左主干狭窄 左前降支和回旋支近端严重狭窄 的病人 手术无疑优于药物治疗 手术治疗后平均生存年限是13 3年 药物治疗为6 6年 CABG与其他治疗方法疗效的比较 二 CABG与PTCA percutaneoustranscoronaryangioplasty 的比较目前已发表9篇对PTCA和CABG随机对照临床研究的结果 平均随访5 4年长期生存率和心肌梗死发生率两组间的差别无统计学意义 但是随机分组接受PTCA治疗的患者住院次数更多 并且需要多次的重复再血管化治疗 CABG与其他治疗方法疗效的比较 二 CABG与PTCA的比较PTCA住院费用和住院时间均少于CABG 但是随时间的推移 PTCA组和CABG组的治疗费用逐渐接近 CABG完成再血管化的程度高于PTCA 8 的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗 而在PTCA组高达54 CABG与其他治疗方法疗效的比较 二 CABG与PTCA的比较BARI试验平均随访7 8年的最新结果 CABG为生存带来了益处 生存率 CABG76 4 PTCA55 7 p 0 0011 CABG与其他治疗方法疗效的比较 三 CABG与支架的比较随机比较研究结果表明 两种再血管化治疗后1年的病死率 心肌梗死和脑卒中发生率没有差异 支架治疗与CABG相比虽然每例患者节省了2973美元的费用 这一点有利于支架治疗 但是支架术后需要再次血管化的比例更高 支架 16 8 CABG 3 5 CABG与其他治疗方