(鼻炎耳鼻咽喉科课件）03 鼻变应性疾病，鼻息肉，鼻窦炎

鼻变应性疾病 鼻息肉 鼻窦炎,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 郭丽敏,变应性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）,定义: 变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，发病率10%-25%，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特点分类传统分类常年性 Perennial AR季节性 Seasonal AR：花粉症最新分类 (ARIA 指南),中重度包括以下一条或多条睡眠不正常影响白天活动,运动,娱乐影响工作和上学令人烦恼的症状,持续性 每周 4天 和 4 周,轻度包括以下各项 睡眠正常 不影响活动,运动,娱乐 正常工作和上学 无令人烦恼的症状,间歇性 每周 4天 或 4周,ARIA 指南分类性的分类,针对未接受治疗的患者,目的：更有利于AR的个体化的阶梯性治疗,致敏阶段IgE 合成,速发相变态反应,迟发相变态反应,鼻痒，喷嚏流涕鼻塞,数分钟内出现症状,鼻堵嗅觉下降预激作用，鼻粘膜的高反应性,迟发 （ 4-6 小时后),发病机制:IgE介导的I型变态反应,病理,主要以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症阻力血管收缩 、容量血管扩张 粘膜苍白或浅蓝 、鼻塞毛细血管通透性增高 粘膜水肿腺体增生、 分泌旺盛 流涕感觉神经敏感性增高 喷嚏,临床表现,鼻塞、连续打喷嚏、大量清水涕、鼻痒其他：嗅觉减退、眼痒具有自限性或治疗后能缓解多为季节性加重误诊：感冒？,鼻塞,流涕,鼻痒,喷嚏,检查,鼻镜检查：鼻黏膜苍白、充血或浅蓝色，下鼻甲尤甚，鼻道清水样涕发作期鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞、外周血嗜酸性粒细胞增多过敏原检测,过敏原检测,皮肤点刺实验 （Skin Prick Test, SPT） 常用的诊断方法，以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发实验，如出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+、+、+、+）血清特异性IgE检测鼻黏膜激发实验：临床很少使用,诊断,病史：过敏原接触史、过敏史、家族史，典型的过敏症状等体征过敏原检测：SPT、特异性IgE检测,并发症,变应性鼻窦炎：鼻窦黏膜明显水肿，窦口引流不畅，如继发感染可有脓涕支气管哮喘：可同时发病，二者是“同一气道，同一种疾病”分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降等过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声嘶等,鉴别诊断,血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病过敏原测试阴性、特异性IgE阴性，嗜酸性粒细胞正常、无家族史,鉴别诊断,嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎过敏原测试阴性、特异性IgE阴性，嗜酸性粒细胞增多、无家族史急性鼻炎早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般7-10天常有四肢疼痛、周身不适、发热等症状,治疗,根据分类和程度，采用阶梯治疗方法治疗原则：避免过敏原药物治疗：对症治疗免疫治疗：对因治疗,避免接触变应原尽可能,药物治疗安全有效容易采用,标准化特异性免疫治疗 （脱敏治疗） 时间长，费用较高,患者教育,费用效果比,变应性鼻炎的治疗策略,手术治疗 辅助治疗,免疫治疗,口服皮质类固醇,变应性鼻炎阶梯式治疗策略,鼻用糖皮质类固醇,吸入性变应原,避免过敏原,药物治疗,抗组胺药糖皮质激素鼻用激素：特点是对鼻黏膜局部作用强，全身生物利用度低，全身毒副作用小口服激素减充血剂：一般不可超过7天抗胆碱药：抑制腺体分泌肥大细胞稳定剂：色甘酸钠稳定肥大细胞，防止脱颗粒释放介质,药物治疗对鼻炎症状的效果比较,Van Cauwenberge P, et al.European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000;55(2):p116-34,变应性鼻炎的治疗目标是缓解症状,变应性鼻炎的治疗目标,鼻息肉,鼻息肉（nasal polyps）是鼻腔鼻窦粘膜的常见的慢性炎症性疾病，以极度水肿的鼻粘膜形成单发或多发息肉为临床特征,病理特点,由鼻黏膜高度水肿形成，表面为假复层柱状纤毛上皮，伴鳞状上皮化生基底膜广泛增厚扩展至黏膜下层 ，形成透明膜层上皮下为水肿的疏松组织，伴腺体增生组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞,病因：不明确，多因素,变态反应：嗜酸细胞大量浸润与哮喘、变应性鼻炎密切相关中鼻道微环境变化： 窦口鼻道复合体区域的狭窄或局部粘膜肿胀， 纤毛运动障碍纤毛结构异常或粘液质或量异常遗传,症状,鼻塞：双侧多见，常为持续性鼻塞并渐进性加重流涕：黏性或脓性涕嗅觉障碍：常伴嗅觉减退或丧失，多为息肉阻塞鼻道所致耳部症状：阻塞咽鼓管口时，可引起耳鸣或听力减退其它：继发鼻窦炎,体格检查,鼻镜检查：鼻腔内一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色荔枝肉状半透明肿物，带蒂或广基，触之柔软，不痛，不易出血中鼻道息肉向后生长可形成后鼻孔息肉巨大息肉者可致鼻背变宽，形成“蛙鼻”,并发症或伴随疾病,鼻窦炎支气管哮喘分泌性中耳炎咽炎、支气管炎等,诊断及鉴别诊断,诊断：症状与体征 、影像学检查， 病理诊断鉴别诊断鼻内翻性乳头状瘤 ：多为单侧 ，表面略粗糙， 易出血鼻咽纤维血管瘤 ：青年，男性， 色红鼻腔恶性肿瘤 ：单侧 ，涕血 ，质脆， 易出血鼻内脑膜-脑膨出： 婴幼儿,综合治疗,药物治疗：主要为激素治疗，小息肉局部糖皮质激素口服糖皮质激素手术治疗：鼻内镜手术（FESS）尊重患者意见，改善症状为手术目的术后的抗炎治疗可有效降低复发率,鼻窦炎,鼻窦黏膜的炎症性疾病，鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续,鼻窦炎常常合并有鼻炎，两者发病机制及病理生理过程相同，近年学界倾向于将“鼻窦炎”改称为“鼻-鼻窦炎”发病率为10%，是鼻科最常见疾病,鼻-鼻窦炎的分类,急性鼻-鼻窦炎（12周）急性病毒性鼻-鼻窦炎（即感冒，10天）急性细菌性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎，不伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎，伴有鼻息肉真菌性鼻-鼻窦炎急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎真菌球变应性真菌性鼻-鼻窦炎,鼻窦解剖特点,窦口小，鼻道狭而曲折，造成引流不畅鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连，鼻腔黏膜炎症常累及鼻窦黏膜窦口毗邻窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的重要机制，是鼻内镜鼻窦外科的理论基础,急性鼻窦炎,多继发于急性鼻炎其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症,病因,全身因素：过度疲劳、受寒受湿、特异性体质、全身性疾病等局部因素：鼻腔疾病：鼻炎、鼻中隔偏曲、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物等邻近器官的感染病灶：上列磨牙周围炎症创伤性：鼻窦外伤或异物，跳水不当医源性：鼻腔填塞物留置时间过久气压损伤：高空飞行迅速下降至鼻窦负压,临床表现,全身症状： 畏寒、发热、周身不适局部症状鼻塞脓涕：大量脓涕或黏脓涕头痛或局部疼痛 ：为本病最常见症状，一般前组鼻窦炎头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎头痛多在颅底或枕部嗅觉改变,体格检查,鼻镜检查：鼻腔黏膜充血肿胀，以中鼻甲和中鼻道明显。鼻腔内大量白色或黄色脓性分泌物，前组鼻窦炎位于中鼻道，后组鼻窦炎位于嗅裂处，或积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部,上颌窦炎-中鼻道积脓,蝶窦炎蝶筛隐窝积脓,诊断,病史结合典型症状鼻镜检查影像学检查：X线：现很少使用，窦内积脓可见液平面CT：是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法MRI：较少采用,治疗,治疗原则：解除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症全身治疗：足量抗生素，控制感染，防止并发症或转为慢性对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎等应针对性治疗局部治疗：鼻用减充血剂（一般不超过7天）和糖皮质激素鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗,慢性鼻-鼻窦炎,复杂的多因素疾病，为非感染性黏膜炎症真菌变态反应细菌超抗原细菌生物膜免疫功能障碍黏液纤毛缺陷骨炎,根据鼻内窥镜下是否合并有鼻息肉，CRS分为：伴有鼻息肉的CRS 20不伴鼻息肉的CRS 鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立特征以上分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果联系把鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎截然分开是很困难的，因此常把它们视为同一类疾病,慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的分型,临床表现,全身症状：精神不振、易倦、头痛头昏等局部症状：流脓涕：脓性或黏脓性鼻塞头痛：常为钝痛和闷痛嗅觉减退或消失,鼻窦炎临床诊断,1.鼻腔和鼻窦的炎症，表现为2个的症状特征：鼻塞流涕（前/后鼻孔分泌物）面部疼痛/肿胀感 嗅觉减退/丧失2.和鼻内镜表现息肉原发于中鼻道的粘脓性分泌物原发于中鼻道的水肿/黏膜阻塞3.和/或CT影像学改变窦口鼻道复合体病变和/或鼻窦的黏膜病变,必具二者之一,可单独或同时存在,治疗,局部治疗：鼻用糖皮质激素鼻腔冲洗功能性鼻内镜鼻窦手术(function endoscopic sinus surgery, FESS)：手术关键是解除鼻腔和窦口的引流和通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构,FESS手术治疗适应症,影响窦口鼻道复合体或鼻窦引流的明显解剖学异常或鼻息肉药物治疗症状改善不满意（3个月？个体化治疗） 出现颅、眶并发症,鼻源性眶内并发症,眶内炎性水肿：又称眶骨膜炎，眼睑水肿和轻压痛眶骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：表现为眼球明显突出、运动受限、视力锐减、球结膜水肿和眶深部剧痛球后视神经炎：表现为视力下降，甚至失明,眶内并发症的治疗,原则：早期积极足量全身抗生素治疗，脓肿