ANCA相关性血管炎诊疗进展ppt课件

PTU诱发ANCA相关血管炎的研究进展 洪笃云 提纲 什么是血管炎 什么是ANCA 为什么PTU会诱发ANCA相关性血管炎 PTU诱发的ANCA相关性血管炎的治疗策略有哪些 血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病 其临床表现因受累血管的类型 大小 部位及病理特点不同而不同 血管炎可以是单发疾病 也可以是某一疾病的临床表现之一 如系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 肿瘤 感染 什么是血管炎 血管炎 中等大小血管炎 结节性多动脉炎 Kawasaki s病 小血管血管炎 ANCA 相关血管炎 Wegener s肉芽肿 mPA Churg Strauss综合征 药物诱发 非ANCA 相关血管炎 副肿瘤性小血管炎 炎症性肠病血管炎 血管炎的诊断 大血管炎 巨细胞动脉炎 Takayasu s病 图1原发性系统性血管炎的分类 ANCA相关性血管炎 AAV 什么是ANCA ANCA就是抗中性粒细胞胞浆抗体 antineutrophilcytoplasmicantibodies 是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体 主要为IgG型 ANCA相关的原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿 WG 显微镜下型多血管炎 MPA 变应性肉芽肿血管炎 CSS 目前ANCA已成为系统性血管炎的敏感血清学诊断工具 ANCA已成为研究系统性血管炎的热门课题 药物 ANCA相关性血管炎 细菌感染 病毒感染 硅 气候 ANCA的检测方法 间接免疫荧光法 IIF法 C ANCA P ANCA酶联免疫吸附法 ELISA法 PR3 MPO在用IFF法检测ACNA的同时进行ELISA的检测将有助于疾病的动态观察 靶抗原PR3或MPO的分辨将有助于某些特发性坏死性血管炎或坏死性肾小球肾炎的确诊 C ANCA是多发性肉芽肿 WG 的敏感指标 也少见于微小多动脉炎 MPA P ANCA见于肾性血管炎 NCGN 及变应性肉芽肿血管炎 CSS 结合临床特征如发热 贫血 肺和肾功能损害等 ANCA阳性有助于诊断 但ANCA阴性不能排除ANCA相关性血管炎 单纯免疫荧光阳性意义不大 单MPO阳性意义也不大 持续ANCA阳性 而临床病情已缓解无需继续治疗 ANCA转阴性后对变成阳性 要警惕疾病复发 ANCA的临床意义 欧洲14个小血管研究中心联合开展对ANCA检查方法的评估 结果发现IIF法联合ELISA法值得推荐 如C ANCA合并PR3抗体阳性 P ANCA合并抗MPO抗体阳性 则二者用于诊断原发性小血管炎的特异性达99 ANCA相关性血管炎 AAV 临床特征 2007年英国风湿病协会ANCA相关血管炎的治疗指南 第一型 即局部和 或早期型 的一线治疗药物是环磷腺胺 CYC 或甲氨蝶呤 MTX MTX的复发率较高 疾病进展 复发 或者出现局部破坏则应该应用CYC治疗 2007年英国风湿病协会ANCA相关血管炎的治疗指南 第二型 全身型 伴器官损害 的一线治疗药物是CYC和糖皮质激素 CYC的应用可以是连续口服低剂量CYC 也可以是静脉冲击 开始为2周1次 以后3周1次 3个月口服低剂量CYC和3 6个月静脉冲击CYC治疗 如果能达到临床缓解 应该转换至维持治疗 2007年英国风湿病协会ANCA相关血管炎的治疗指南 第三型 严重型 的ANCA相关血管炎 如果合并严重的肾脏损害 血肌酐 500umol L 应该予以CYC 口服低剂量或静脉冲击 和糖皮质激素 同时联合血浆置换 如果出现危危及生命的情况 如 肺出血 也应该给予血浆置换 注意事项 在适当的临床使用情况下 AMCA血清阳性在提示诊断中非常有用 但在大部分病例中 组织病理学才是诊断金标准 ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎 因为50 ANCA相关性血管炎患者中也许会ANCA阴性 临床上未提示疾病活跃时 ANCA阳性存在不能暗示需要持续治疗 在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变成阳性的患者 有疾病活跃的危险 治疗中 动态观察ANCA MPO ANCA滴度变化 肾组织的病理变化 治疗中不宜过早停药 以免病情复发 药物诱发的AAV 丙硫氧嘧啶 PTU 肼苯哒嗪青霉胺别嘌醇柳氮磺吡啶 丙硫氧嘧啶 PTU 是硫脲类抗甲状腺药 是治疗甲状腺机能亢进最常用的药物之一 PTU不良反应与剂量有关 严重不良反应有ANCA相关小血管炎 粒细胞缺乏症 中毒性肝炎等 PTU引起ANCA相关小血管炎 临床表现多种多样 可累及全身各个系统 主要为肾脏 关节 皮肤黏膜 呼吸系统 肌肉组织等 肾脏受累最多见也最受重视 可表现为急性肾功能衰竭 也可表现为肾炎综合征 多以肾小球及肾间质的受累为主 其临床表现有 血尿 包括镜下血尿以及肉眼血尿 蛋白尿 管型尿 急性肾功能衰竭等 PTU 1953年Morrow等报道PTU可引起药物性狼疮 1993年DolmanKM报道了6例甲亢患者PTU治疗后 4周 6年 出现发热 肌肉关节病 紫癜样皮疹 血尿 结膜炎等 ANCA阳性 停PTU后5例完全缓解 首次提出PTU可导致ANCA相关性血管炎 而后国内外陆续有类似报道 目前认为PTU引起的狼疮样综合征其实就是PTU引起的ANCA相关小血管炎 是药物诱导的多克隆自身免疫反应 1992年Stankus等报道1例72岁女性Graves病患者在使用PTU后出现小血管炎 出血 心衰以后陆续有相关病例报道 研究背景 贫血62 血沉增快95 P ANCA阳性97 C ANCA阳性14 高滴度MPO抗体86 阳性近半数患者停药后症状迅速缓解 16例 43 应用泼尼松 其中9例 24 联用CTX 2例 5 行血浆置换 仍有5例 14 发展为慢性肾功能不全 1993 2003年Medline有21篇共37例PTU引起的ANCA阳性相关血管炎的文献报道 中性粒细胞脱颗粒反应 释放髓过氧化物 MPO PTU转化为毒性的代谢产物或半抗原 具有免疫原性 血管炎 T细胞识别 发生机制 发生机制 PTU所致的ANCA相关小血管炎可能存在遗传易感因素 HLA DR3与其密切相关 由于PTU所致的ANCA相关小血管炎多有抗MPO抗体 ChoiHK等认为 PTU诱发的ANCA相关小血管炎可能与甲状腺本身有关 因为甲状腺过氧化物酶与髓过氧化物酶在结构上有一定的同源性 国内外研究显示未发现两者关联的证据 诊断要点 服用PTU史 停药后临床症状缓解 抗体滴度下降全身性表现 发热 乏力 体重下降多器官受累 肾 肺 关节 肌肉 皮肤 血液组织活检 肾小球毛细管炎和肾小球毛细管结节性纤维素样坏死 肺泡毛细管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 毛细管坏死性皮疹多克隆自身免疫反应 产生识别多种靶抗原的ANCA 也可同时产生ANA 服用PTU的患者常有ANCA滴度升高 其阳性率从0 64 不等 这种差别主要与检测方法的敏感性和用药时间长短有关 Gunton等报道长时间服用PTU的患者ANCA阳性的可能性远远大于短期患者 一般认为 服药的时间越长 产生抗体的可能性越大 但并不是ANCA滴度升高的所有患者均有血管炎的表现 注意事项 鉴别要点 治疗策略 终止PTU治疗是关键使用糖皮质激素和免疫抑制剂 MTX CYC 可以缩短AAV疗程使用广谱抗生素 直到明确感染已排除 对肾功能不全的