（医学课件）老年骨折患者风险评估、围手术期处理及术后并发症预防

老年患者生理特点 1 请在此处输入您的文本 或者复制您的文本粘贴到此处 手术风险的评估 请在此处输入您的文本 或者复制您的文本粘贴到此处 我科老年患者纳入标准 请在此处输入您的文本 或者复制您的文本粘贴到此处 术后并发症的防治 请在此处输入您的文本 或者复制您的文本粘贴到此处 2 3 4 老年骨折患者特点及围手术期处理 1 呼吸功能改变 S M A R T 心功能改变 脑血管意外 免疫力 其他注意点 老年患者生理特点 2 一 上呼吸道 呼吸道异物的排除主要靠其分泌的粘液及纤毛的运动 功能下降 会致吸入性肺炎 二 胸壁和肌肉骨髓组织 随着身体老化 胸椎的背曲弧度加重而产生脊柱后弯 致活动度降低 使老年人的呼吸功能减退 三 肺脏及肺功能 肺脏重量变为原来的1 5 弹性降低 张力减弱 胸廓前后径增大 易形成肺气肿 四 气体交换 老年人肺胞的数目减少 弹性减弱 影响组织供氧水平 呼吸系统的生理性改变 3 呼吸系统常见病症 一 咳嗽 咳痰 为呼吸系统疾病中最常见症状之一 老年人由于呼吸道功能的改变 常常会出现咳嗽乏力 普液粘稠密不易咳出 二 胸痛 为临床常见症状 老年人多患有阴塞性肺气肿 当用力咳嗽时 可引起气胸 三 呼吸困难 既是常见症状又是体征 通过他人观察判断呈现的呼吸困难状态也称呼吸困难 四 咯血喉以下呼吸道或肺组织的出血经口腔咳出 可以从痰中带血到大量咯血 五 发热 是临床常见的症状之一 主要是因肺部感染而引起 也可因肿瘤组织坏死引起 4 消化系统常见病症 一 老年人肺炎 临床表现极不典型 起病隐袭 应引起足够重视 二 常见疾病 二 老年性慢性支气管炎 临床主要表现为咳嗽 咳痰 呼吸困难 常见并发症为 肺气肿 肺不张 支气管扩张和自发性气胸等 三 慢性肺源性心脏病由于支气管 肺 胸廊或肺血管的慢性病变导致肺动脉高压 右心负荷加重 进而造成右心室肥厚 扩大甚至右心衰竭的心脏病 四 肺癌 是最常见的肺部恶性肿瘤 以40岁以上的男性患病率高 治疗以手术 放化疗为主 5 心血管功能的改变 心脏生理老化的主要表现在心肌萎缩 发生纤维样变化 使心肌硬化和心内膜硬化 导致心脏泵血效率下降 每分钟有效循环血量减少 心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化 使心脏本身血流减少 耗氧量下降 对心功能产生进一步影响 甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状 另外 随着年龄增长血管也发生一系列变化 如血管壁生理性硬化渐趋明显 管壁弹性减退 而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积 血管壁弹性更趋下降 脆性增加 结果使老年人血管对血压的调节作用下降 血管外周阻力增大 血压升高 脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大 组织血流量减少 易发生组织器官营养障碍 血管脆性增加 血流速度减慢 老年人发生心血管意外的机会明显增加 6 美国心脏病协会NYHA分级 I级患者患有心脏病 但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但一般体力活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 III级心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 IV级心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下出现心衰的症状 体力活动后加重 7 心肌梗死状态分级 I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音 但啰音的范围小于1 2肺野III级肺部啰音的范围大于1 2肺野 肺水肿 IV级休克 8 我科老年患者心功能特点及应对方法 我科室老年患者往往合并有心功能不全 应常规给予入院行ECG及超声心动图彩超 了解心室结构变化及功能情况 我科室老年患者自行摔伤往往导致股骨转子间骨折 股骨颈骨折 如果老年患者冠心病 心肌梗塞病史行冠状动脉支架术 应避免手术选择电刀 手术止血应选择压迫止血 结扎止血 必要时药物止血的方法 支架术后老人长期服用阿司匹林等抗凝药物 如果进行髋关节置换等大切口手术时应停止抗凝药物10天后再进行 较为安全 心功能分级III级及以上手术风险极大 患者往往术后出现心衰的表现 而老年患者一旦出现心衰往往难以逆转的 9 神经组织功能改变 老年人神经数量逐渐减少 脑重量减轻 脑细胞数量自30岁以后呈减少趋势 60岁减少尤其显著 75岁可降至年轻时的60 左右 另外脑血管硬化 脑血流阻力加大 氧及营养素的利用率下降 致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状 如记忆力减退 健忘 失眠 甚至产生情绪变化及某些精神症状 10 老年人合并脑部常见疾病 1 阿尔茨海默病 患者记忆力降低 生活自理能力逐步丧失 创伤及麻药 手术易加重患者痴呆的进程 并使老人出现幻视 幻听 胡言乱语 乱动 术后容易出现固定装置的松动 骨折端移位的风险 使骨科治疗的整个进程难以进展 对于术后出现精神症状的患者可适当的应用醒脑静等改善微循环的药物 促进麻醉药物从脑中代谢出去 根据我科室以往经验 应用醒脑静 短期内疗效较好 平均好转日期为1周 11 2 脑梗塞 1 常见类型有脑血栓形成 腔隙性梗死和脑栓塞等 脑梗死占全部脑卒中的80 与其相关性较大的几个疾病是 糖尿病 肥胖 高血压 风湿性心脏病 心律失常 各种原因的脱水 各种动脉炎 休克 血压下降过快过大等 2 约4 5的脑栓塞发生于前循环 特别是大脑中动脉 出现偏瘫 偏身感觉障碍 失语或局灶性癫痫发作等 偏瘫以面部和上肢较重 椎基底动脉系统受累约占1 5 表现眩晕 复视 交叉瘫或四肢瘫 共济失调 饮水呛咳 吞咽困难及构音障碍等 栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲 基底动脉主干栓塞导致突然昏迷 四肢瘫或基底动脉尖综合征 大多数患者伴有风心病 冠心病和严重心律失常等 或心脏手术 长骨骨折 血管内介入治疗等栓子来源 以及肺栓塞 气急 发绀 胸痛 咯血和胸膜摩擦音等 肾栓塞 腰痛 血尿等 肠系膜栓塞 腹痛 便血等 皮肤栓塞 出血点或瘀斑 等体征 3 对于伴有后遗症的骨折患者 应该治疗原发病的同时 根据病情调整术后用药 加强患肢的功能锻炼 此类患者多长期卧床 往往合并有坠积性肺炎 褥疮等 下肢静脉血栓风险增加 术后根据情况行下肢静脉彩超及适当的应用抗凝药物 12 免疫力降低 易引起感染性疾病 1 肺炎 2 手术切口的感染 3 低白蛋白血症 4 如合并有肺部感染的骨折患者 抗生素往往升级使用或者联合应用 5 我科有条件致病菌 如表皮葡萄球菌 老年患者免疫力低下时容易感染 出现症状 13 其他 常见老年慢性疾病有高血压 冠心病 脑卒中 慢性肺部疾病 糖尿病 前列腺增生等 常见的慢性表现有慢性咳嗽 心律失常 消化不良 便秘 慢性腹泻 贫血及低蛋白血症等 老年病人常可同时患有几种疾病 如同时患有冠心病 高血压 糖尿病等 同一个脏器之内可有好几种病变 如心脏可同时存在冠心病 心肌肥厚 瓣膜病变 传导系统退变 肺心病 心包炎等 14 老年病人自觉症状比较轻 由于感受性降低 反应较为迟钝 疼痛 发热都很轻微 出现症状后又呈多样化 长期患病的老年人 对所患疾病有一定的耐受性和适应能力 因而疾病与临床表现之间没有明显关系 有时病情较重 表现较轻 有时病情较轻 表现较重 如老年人急性心肌梗死 有些疼痛位不典型 易误诊为胃痛或神经肌肉痛 有些完全无疼痛或心绞痛病史 由于其它原因进行心电图检查时才发现陈旧性心肌梗死 或以心衰 休克 昏厥 肺炎 上消化道出血 急性胃肠炎等表现起病 15 易发生意识障碍及水 电解质紊乱 由于神经细胞与脑重量的减少等改变及脑血管硬化 脑血液供应减少 加之各器官功能减退 老年病人易发生意识障碍 由于老年人细胞数量与组织相对减少 脂肪增多 致细胞内外水分均绝对减少 细胞代谢下降及细胞内液的低张性使水向细胞外转移 轻微的原因就会引起水 电解质紊乱 常合并酸碱平衡失调 发生率高 进展迅速 16 病情发展迅速 老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变 一个系统或一种器官本身可同时存在多种病理改变 或同时患多个系统多种器官的疾病 一旦有情况发生 如患感染性疾病时病情会迅速恶化 使原来处于勉强平衡状态的某些 容易在发病后功能迅速降低 亦可出现多器官功能衰竭 预后极差 17 术后谵妄风险 术后发生谵妄的危险因素有高龄 特别是 75岁 伤前即存在认知障碍 器质性脑病 痴呆 脑血管疾病和帕金森病 创伤 脑挫伤 脂肪栓塞和硬脑膜下血肿 癫痫史 维生素缺乏 特别是VitB1 安定或酒精依赖等 另一些危险因素能够诱发手术后谵妄 它们是中枢性神经系统药物 阿片类 苯二氮卓类及其他抗惊厥药 三环类抗抑郁药 抗震颤麻痹药 非甾体类消炎镇痛药等 心血管用药 地高辛 利尿剂 2受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 抗心律失常药 口服降糖药 脑缺氧 低血压 低氧血症和低血容量 代谢异常 脱水 低钠 高钙或低磷血症 低血糖或高血糖 代谢性酸中毒 感染 心脏病 心力衰竭或心肌梗死 肝 肾 呼吸系统衰竭和体外循环 股骨颈骨折术后谵妄和术前器质性脑病 痴呆 脑血管疾病和帕金森病 P 0 02 术前高血压合并症和手术时间明显相关 股骨转子间骨折术后没有出现谵妄并发症 可能与股骨转子间骨折在C型臂透视下闭合复位内固定术 手术创伤相对较小 出血量少 手术疼痛较轻 关节活动受影响较小 虽然下地时间稍晚 但是在床上活动基本不受限制 18 手术风险评估 ASA分级标准是 第一级 体格健康 发育营养良好 各器官功能正常 围手术期死亡率0 06 0 08 第二级 除外科疾病外 有轻度并存病 功能代偿健全 围手术期死亡率0 27 0 40 第三级 并存病情严重 体力活动受限 但尚能应付日常活动 围手术期死亡率1 82 4 30 第四级 并存病严重 丧失日常活动能力 经常面临生命威胁 围手术期死亡率7 80 23 0 第五级 无论手术与否 生命难以维持24小时的濒死病人 围手术期死亡率9 40 50 7 第六级 确证为脑死亡 其器官拟用于器官移植手术 缺点 主观性较大 重复性与可对比性较差 临床实际难以规范 19 Possum评分系统 1991年 Copeland等人根据手术患者主要症状 体征 生理学参数和手术大小分级 提出了预测死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统 即POSSUM评分系统 该评分方法的提出对外科医生规避手术风险起到了重要作用 但是 由于其指标较多 计算方法复杂 以及国人和国外在医疗条件及病人身体状况均存在很大差异 故在国内仍未被广泛应用 20 21 22 23 基于POSSUM评分国人自制简易评分评估老年髋部骨折的预后情况 第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科回顾性分析2000年1月 2006年1月在我科住院手术的60岁以上老年髋部骨折病例资料260例 根据患者人院后至手术前的化验结果 心肺功能评估 测量血压值等作为风险因子 分别给予赋值 建立该评分标准 他们总结为 总分26分者为极高风险组 对低风险组 建议入院后可以短时间内安排手术 中风险组 无死亡病例 建议仔细检查并积极调整生理状态 短期内可安排手术 对高风险组病人需要严格的内科调整 充分完善术前准备 术前合理改善营养 如输血 蛋白等 简化手术操作等 同患者家属作好沟通 交待手术风险后 仍然可以行手术治疗 极高风险组属于手术禁忌 24 我科室老人情况特点及纳入时注点 1 我科老年患者多为65岁以上 超过75岁 或多或少出现问题 2 骨折多为股骨转子间 股骨颈骨折 髋关节置换术麻醉要求较高 手术床上较大 术后发生感染几率高 老年人行次手术风险很大 3 心衰 谵妄 肺部感染 在术后发生率较高 4 支架术后患者 在手术过程中不应该使用电刀 为术中止血 增加难度 5 心功能3级及以上 脑血管意外病史且年龄较大者术后死亡率较高 6 纳入我科室之前 应该详细说明老人手术风险和术后并发症 患者家属较易理解 但老人住院时间均较长 原因包括基础病 术后常见并发症等内科疾病的治疗 25 老人手术适应症 有全身伴发疾病的老年患者手术适应证的选择是 1 心绞痛 心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上 2 糖尿病和高血压病经药物治疗1周后病情基本稳定 糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8 0mmol L 以6 5 7 5mmol L为佳 最高不超过11 1mmol L 3 高血压病患者血压控制在160 90mmHg以下 血红蛋白不低于70g L 白蛋白不低于30g L 无电解质紊乱 26 手术禁忌 1 心功能3级以上 严重心衰 2 新发心肌梗死3个月以内 3 长期卧床 生活无法自理者 4 严重骨质疏松不能进行内固定者 5 重要脏器功能衰竭 主要是心 肺 肝 肾 无法缓解者 27 术后并发症的防治 褥疮的预防 老年人皮肤感觉及弹性均下降 长期卧床极易发生褥疮 因此护理人员要经常检查患者皮肤情况 尤其是受压迫部位和骨突部位 制定翻身计划 做好皮肤护理 呼吸系统并发症的预防 肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一 也是重要的致死原因 由于老年人身体虚弱 咳痰无力及创面疼痛 长期卧床等原因 容易导致坠积性肺炎的发生 为此 要鼓励患者做深呼吸运动 有效咳嗽 咳痰以增加肺活量 同时定期翻身拍 泌尿系并发症的预防 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛 加上部分患者采用硬膜外麻醉或前列腺肥大以及不习惯床上排尿 术后尿潴留的发生率较高 而导尿则是引起尿路感染的主要原因 因此 防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键 同时 由于长期卧床 担心排尿问题而减少饮水量 容易导致泌尿系结石 感染的发生 为此患者要经常更换体位 解除患者思想负担 鼓励患者多饮水 并保持会阴部清洁 28 深静脉血栓的防治 手术后出现下肢深静脉栓塞是较严重的并