小儿腹膜透析在复杂先心术后应用

小儿腹膜透析在复杂先心术后应用心外科 急性肾损伤 急性肾损伤 Acutekidneyinjury AKI 是一个连续的疾病谱 是一类由多种病因导致的肾功能急剧下降 短时间内血清肌酐 serumcreatinine Scr 进行性升高 尿量减少甚至无尿的综合症 定义要点 肾功能突然下降且持续存在 急性肾损伤诊断标准 2012 48小时内血清肌酐水平升高 0 3mg dl 26 5ummol l 或超过基础值的1 5倍以上 且明确或经过推断上述情况发生在7天以内 持续6小时尿量 0 5ml kg h 背景 急性肾损伤是心脏外科围手术期最常见的严重并发症之一 容量负荷的增加极容易诱发急性心功能衰竭 这也是AKI导致患者死亡最常见的原因之一 AKI的心脏手术患者预后较差 总体死亡率50 70 Chertow报道需要透析的心脏手术患者死亡率63 7 Lenge报道需要透析的心脏手术患者死亡率为53 背景 急性肾损伤是儿科临床常见的危重症肾脏疾病 不仅病死率高 而且呈逐年上升趋势 由于儿童疾病谱的变化 急性肾损伤患儿逐年增多 AKI的处理方法 连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 是目前处理心脏术后ARF最常用的治疗方式 它是以对流的原理清除体内大中及小分子物质 水分和电解质 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液 通过超虑可以降低血中溶质的浓度 以及调控机体容量平衡 AKI的处理方法 腹膜透析 peritonealdialysis PD 是肾功能衰竭的重要替代治疗方法 能有效清除体内多余水分 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 清除体内毒性物质 且对循环功能影响小 适用于体外循环心脏直视术后由于低心排综合症 心脏骤停 体外循环等原因所致急性肾功能衰竭 2种方法特点比较 CRRT与PD均能有效改善AKICRRT较PD治疗效果更有效PD对循环影响更小PD更适合小年龄儿童 方法简便 安全 基层医院亦可开展无论CRRT或PD 一旦AKI诊断确定 即应开始早期预防性和充分性透析治疗 腹膜透析优点 适用于低龄低体重患儿对血流动力学影响小明显改善心功能不需建立血管通道不需持续抗凝治疗绒只清除缓慢 较少出现失衡综合征操作简单方便 成本低 腹膜透析原理 利用腹膜作为透析膜 把灌入腹腔的透析液与血液分开 腹膜有半透膜性质 并且具有面积大 毛细血管丰富等特点 浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换 以达到清除体内代谢产物和毒物 纠正水电解质 酸碱平衡失调的目的 在腹膜透析中 溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流 水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤 腹膜透析置管术 导管选择 双cuff透析导管 位置选择 经皮腹膜透析置管术 适当镇静消毒铺巾 利多卡因局部浸润麻醉脐旁穿刺点切开皮肤 逐层分离直达腹膜 小心剪开并行荷包缝合置入Tenckhoff透析管于膀胱直肠窝 结扎荷包缝合皮下及皮肤切口选用透析液结合患儿年龄及腹腔容积 放入透析液50 100ml 1 5 等渗与2 5 高渗透析液交替使用 留置1 2小时记录尿量及腹透液出量根据尿量及心 肺情况调整腹透液入量 浓度 留置周期 腹膜透析液 袋装透析液 葡萄糖27 8 236 3mmol L 0 5 4 25g dl 钠132 141mmol L氯101 107mmol L乳酸或醋酸根35 45mmol L镁0 25 0 75mmol L钙1 5 1 75mmol L渗透压340 490mOsm LpH值5 0 5 8 腹膜透析液 自行配置透析液 5 葡萄糖盐水500ml5 葡萄糖250mL0 9 生理盐水250mL4 碳酸氢钠60mL5 氯化钙5mL10 氯化钾3mL约折合为含葡萄糖35g L钠135mmol L钾3 7mmol L钙1 6mmol L氯115mmol L碳酸氢根26 7mmol L渗透压为480mOsm L 腹膜透析相关并发症 结论 腹膜透析针对小儿特别是低体重患儿发生急性肾损伤时 是一种安全 有效的治疗措施 对改善患儿预后有积极意义 心脏术后患儿一旦出现少尿 水肿 经扩容利尿效果不明显 应尽早进行腹膜透析 可明显改善预后 针对儿科出现急性肾损伤的患儿 亦可将腹膜透析