（医学课件）小儿热性惊厥

小儿热性惊厥 1 主要内容 概念发病相关因素临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防护理诊断护理措施健康教育 2 热性惊厥概念 febrileseizures FS FS是 初次发作在3月至4 5岁之间 在上感或其他感染性疾病的初期 当体温38 以上时突然出现的惊厥 排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常 3 概述 热性惊厥 febrileseizures FS 也常称高热惊厥 是小儿时期最常见的惊厥性疾病 也是小儿常见急症 多数患儿呈良性经过 无后遗症 不影响生长发育 儿童期患病率3 4 我们国家调查3 9 多数国家报告2 5 4 概述 首次发作年龄 6月 3岁 平均18 22月 绝大多数5岁后不再发作 男性稍多于女性 患儿常有FS家族史 病理基因位点在19p和8q13 21 5 概述 罕有死亡严重的长时间FS 惊厥持续状态 SE 脑损伤 6 主要内容 概念发病相关因素临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 7 发病相关因素 发病原因尚不清 与下列因素有关年龄发热感染遗传等因素 8 1 年龄 6月 3岁 81 8 最小2月 最大8岁1 2岁高峰 42 0 与脑的解剖 生理 生化有关 脑的发育不成熟 惊厥阈值 惊厥 9 2 发热 先发热后惊厥T 39 发热 改变神经细胞代谢 耗氧 血流量 发热本身 NS兴奋 对外界刺激的敏感性 影响丘脑 引起强烈放电 通过大脑的边缘系统和大脑半球 惊厥发作 10 3 感染 非特异 不是感染本身 而是感染引起的高热性惊厥是小儿时期最常见的抽搐 大多由于各种感染性疾病引起 以上呼吸道感染最为多见 见于感冒等疾病初期 体温骤然上升时 又称热性惊厥 热性惊厥不包括脑炎 脑膜炎发热时并存的抽搐 11 4 遗传 报道 家族史 30 60 一级亲属31 FS和EP也存在遗传上的联系 12 总之 遗传因素 惊厥的倾向发热 惊厥的条件感染 发热的原因年龄 与发育阶段的内在基础有关 13 主要内容 概念发病相关因素临床表现诊断治疗及预防 14 临床表现 FS febrileseizures FS 发生在热性疾病初期 体温骤然升高 大多39 时 70 以上与上呼吸道感染有关 部份伴于出疹性疾病 中耳炎 下呼吸道感染 急性菌痢等疾病 但决不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥 15 FS临床特点 骤起高热 体温 38 多数呈全身性强直 阵挛性发作 极少数也可有其他发作形式 如肌阵挛 失神 持续数秒 10分钟 可伴有发作后短暂嗜睡 发作后除原发疾病表现外 NS 一次发热疾病过程中 2次发作 约1 4的患儿再次或多次FS发作 大多数 3 4 的再次发作在首次发作后一年内 16 临床特点 1 惊厥发作形式 绝大多数 全身发作阵挛性 80 85 视频 强直 14 失张力局限性 17 2 惊厥持续时间 短 60分钟 1 1 18 3 一次惊厥中的次数 一次惊厥 70 75 25 二次或以上发作 19 4 惊厥后状态 多数惊厥后很快内清醒 单侧或局限性惊厥者 可出现Todd s麻痹 持续数小时 数日 极个别可成为永久性改变 20 分型 单纯性FS 又称典型FS simpleFS 复杂性FS 又称不典型FS complexFS 21 单纯性FS特点 首次发病年龄在4个月 3岁 最后复发不超过6 7岁 发热在38 以上 先发热后惊厥 惊厥多发生于发热24h内 惊厥为全身性抽搐 伴意识丧失 持续数分钟以内 发作后很快清醒 无中枢神经系统感染及其他脑损伤 可伴有呼吸 消化系统等急性感染 22 2 辅助标准 惊厥发作2周后脑电图正常 脑脊液检查正常 体格及智力发育正常 有遗传倾向 23 复杂性FS complexFS 复杂性热性惊厥又称非典型性热性惊厥 除符合单纯性热性惊厥的诊断条件外 凡有以下某一种情况者即应考虑为复杂性热性惊厥 24 复杂性热性惊厥特点 1 发作持续l5min以上 2 在24h内惊厥1次以上 3 局灶性发作 反复频繁发作 累计 5次 4 发作形式呈部分性发作或发作后有阳性神经系统异常体征 复杂性热性惊厥初次发作年龄可小于6个月或6岁以上 体温不太高时即出现惊厥 而且复发次数较多 25 单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点 单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥发病率在FS中占80 在FS中占20 惊厥发作形式全身性发作全身性或局限性惊厥持续时间短暂发作 长时间发作 大多在5 10分钟内 15分钟惊厥发作次数一次热程中24小时内反复仅1 2次发作多次发作热性惊厥复发总次数 4次 5次 26 FS患儿发生癫痫危险因素 主要包括 CFS 直系亲属中癫痫病史 首次FS前已有神经系统发育延迟或异常体症 具有2 3个危险因素者 7岁时癫痫发生率平均达9 以上 而无危险因素的FS不到1 27 全面性癫痫伴热性惊厥附加症GEFS 6岁后 继续有频繁 伴发热或无热的痫性发作 发作次数 5次 常有癫痫家族史 受遗传影响 常染色体显性遗传 19q 2q 智力正常 25岁左右停止发作 28 主要内容 概念发病相关因素临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 29 诊断 1 病史 初发年龄惊厥前后体温 惊厥前状态 惊厥发作类型 发作时的意识状态 持续时间 发作后表现 全身情况及伴随感染性质个人史 家族史 30 2 体征 意识脑膜刺激征肌力 肌张力病理反射 31 辅助检查 3 脑脊液 鉴别炎症及其他颅内疾病4 其他检查 血生化 影像学等5 EEG 32 EEG在癫痫危险性的预测上价值尚无定论 故对单纯性FS 一般无需常规作EEG检查 但对CFS患儿 若EEG中新出现痫性波发放 则可能提示癫痫发生的危险性 33 鉴别诊断 感染性因素 颅内感染 细菌 病毒 寄生虫 真菌引起的脑膜炎或脑炎 SE 颅外感染 感染中毒性脑病 多并发于败血症 重症肺炎 菌痢 百日咳等严重细菌性感染疾病 感染和毒素 脑水肿 SE 34 鉴别诊断 非感染性因素 1 颅内因素颅脑损伤与出血 产伤 颅脑外伤和脑血管畸形等各种原因引起的颅内出血 SE 先天发育畸形 颅脑发育异常 脑积水 神经皮肤综合征 SE 颅内占位性病变 天幕上 大脑半球的肿瘤 囊肿或血肿等 SE 35 鉴别诊断 非感染性因素 2 颅外 全身性 疾病 缺氧缺血性脑病 分娩或生后窒息 溺水 心肺严重疾病等 代谢性疾病 水电解质紊乱 重度脱水 水中毒 低血钙 低血镁 低血钠 高血钠和低血糖 肝肾功能衰竭和Reye综合征 遗传代谢性疾病 PKU 半乳糖血症 中毒 36 主要内容 概念发病相关因素临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 37 治疗原则 立即控制惊厥维持生命功能积极寻找病因及诱因长期抗癫痫治疗 38 FS防治 惊厥发作的现场抢救 尽早控制发作体位 平卧 防窒息 给氧 测体温 物理降温 未建立静脉通道前给予直肠注入地西泮 水合氯醛 39 1 控制惊厥药物 一 常用一线药物安定 脂溶性药物 约1 2分钟内止惊0 3 0 5mg kg iv 量不超过10mg 速度不超过1 2mg min 新生儿0 2mg min 必要时1 2 1小时 书 5 10分钟后可重复应用2次 静脉注射困难时可用同样剂量经直肠注入 不选择肌肉注射 40 其他止惊药物 氯硝西泮 1 2分钟内止惊 作用强于安定10倍 0 03 0 1mg kg iv 极量10mg 必要时隔10分钟可重复应用二次 咪唑安定 水溶性药物 0 15mg kg 1 5ug kg min苯巴比妥 负荷剂量 15 20mg kg im 12小时后给5mg kg im 苯妥英钠 负荷剂量 15 20mg kg im 12小时后给5mg kg im 丙戊酸钠 15mg kgiv 以后按1mg kg h 41 二线药物 副醛 0 15ml kg iv 或0 3mg kg灌肠VitB6 100mgivgtt利多卡因 1 2mg kg iv慢麻醉药 硫喷妥钠4 8mg kg iv 2 8mg min 应注意备好气管插管 呼吸机 42 2 支持治疗 1 生命征监测 重点注意呼吸循环衰竭或脑疝体征 2 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时人工机械通气 3 监测与矫正血气 血糖 血渗透压及血电解质异常 4 防止颅压增高 20 甘露醇 5ml kg q4 6h 43 FS防治 单纯性热性惊厥 一 如果首次发生热性惊厥 仅针对原发病处理 退热处理 1 退热药物的应用 布洛芬10mg kg 2 物理降温 注意在产热期应用温热水 温酒精 散热期可应用冷水 酒精 对有复发倾向者 可于发热病开始即使用地西泮 安定 0 3 0 5mg kg d 分三次口服 连服2 3天 或直到本次原发病体温回复正常为止 44 二 对有复发倾向者 可于发热病开始即使用地西泮 安定 0 3 0 5mg kg d 分三次口服 连服2 3天 或直到本次原发病体温回复正常为止 45 复杂性热性惊厥的处理 对CFS或总发作次数已达5次以上者 若以安定临时口服未能阻止新的发作 可长期口服抗癫痫药 46 抗癫痫药 丙戊酸钠 VPA 15 20mg kg d 苯巴比妥 PB 3 5mg kg d 新药 妥泰 TPM 3 10mg kg d 疗程1 2年 个别需延长给药时间 47 护理诊断 有窒息的危险与惊厥时发生喉肌痉挛或意识障碍不能及时清理呼吸道分泌物或造成误吸而发生窒息有关 体温过高与感染有关 有外伤的危险与突然意识丧失可发生摔伤或抽搐时损伤 恐惧与家长缺乏惊厥的急救护理及预防知识有关 潜在并发症 脑水肿惊厥发作时间长造成脑组织缺氧而引起脑水肿 48 护理措施 1 一般护理措施2 急救护理措施 49 一 一般护理措施 50 护理措施 1保持呼吸道通畅惊厥发作时即刻松开衣领 患儿取侧卧位或平卧 头偏向一侧 以防呕吐物误吸造成窒息 必要时定时吸痰 动作轻柔 以防损伤呼吸道黏膜及减少惊厥的发生 2迅速控制惊厥反复的惊厥会导致脑细胞的损伤 首选药物苯巴比妥 如给予10 水合氯醛灌肠 尽量保留1h以上 以便使药物充分被吸收 3吸氧因惊厥时氧的需要量增加 及时吸氧可提高患儿的血氧浓度 对改善脑细胞的缺氧状况十分重要 51 护理措施 4降温及时松解患儿的衣被 降低环境温度 但避免直接吹对流风 立即使用退热剂 同时予以物理降温 如额部冷湿敷 头枕冰袋 温水擦浴 使超高热尽快降至惊厥阈以下 保护脑细胞 使缺氧缺血得以改善 5注意安全 加强防护抽搐发作时 要注意防止碰伤及坠床 四肢适当约束 抽搐牙关紧闭时 用纱布包裹压舌板或开口器 放于上 下臼齿之间 防止舌及口唇咬伤 病室保持安静 室内光线不宜过强 避免一切不必要的刺激 治疗 护理操作尽量集中进行 动作轻柔敏捷 52 护理措施 6严密观察病情变化详细记录抽搐的持续时间 间隔时间 发作类型 程度 伴随症状及停止后的精神状况 注意体温 脉搏 呼吸以及心率的变化 降温后30min测体温并记录 7迅速建立静脉通路建立静脉通路可以保证及时 正确用药 尽量使用留置针 防止抽搐时针头滑脱 对持续而频繁抽搐 使用20 甘露醇时 注意输入速度 应在30min内滴完 同时防止药液外渗 53 护理措施 8加强营养 做好基础护理患儿清醒后给予高热量 高蛋白 高维生素富于营养的饮食 同时做好口腔护理2次 d 给予生理盐水擦洗 保持病室空气清新 环境整洁 适宜的温度 湿度 保持床单位整洁 干燥 平整 及时更换污染的衣被 婴幼儿大小便后及时清洗 更换尿布 9做好家属的心理护理因小儿突如其来的抽搐发作 家长都极为担心 应及时向家长讲解疾病的有关知识 使其树立信心 配合抢救与治疗 54 二 急救护理措施 55 急救原则 56 急救措施 保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物 去侧卧位或平卧位头偏向一侧 防止呕吐物误吸 松解胸前衣领及腰带 吸引器吸净口鼻腔分泌物 如出现面色青紫 呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸 在上 下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板 防止咬伤舌头 但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开 防止损伤牙齿 吸氧4 6L min 待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为1 2L min 57 急救措施 止惊 高热惊厥起病急骤 属危重症 抢救必须争分夺秒 以避免脑细胞受损 影响智力发育 因此及时准确有效地使用止惊药 使患儿立即停止抽搐 这是急救的关键 首选安定 开通静脉通道后立即静注地洒泮0 1 0 3mg kg 一次总量不超过10mg 注射速度1 2mg 分钟 大多1 2分钟起效 30分钟后可重复使用 要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率 苯巴比妥钠 每次8 10mg kg 肌肉注射或静脉缓注 10 水合氯醛0 5ml kg保留灌肠 其止惊作用快而且操作简便 必要时30分钟重复使用一次针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法 常用针刺穴位 人中 合谷 少商 十宣等 58 急救措施 降温治疗 物理降温 脱去患儿外衣外裤 让患儿的头背部睡在4 8 的水枕上 四肢用热水袋保暖 避免寒战 体温降至38 以下撤去水枕 可用30 50 酒精擦洗颈部两侧 腋窝 股动脉 腘窝处 擦浴时注意观察患儿的生命体征 天冷时注意保暖 降温后30分钟测量体温 59 其他治疗 疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0 3 0 5mg kg 或甘露醇2 5 5ml kg 静脉快速滴注或推