内科护理学如何学20101101.ppt

1 内科护理如何学习 井冈山大学护理学院王江 2 思考几个问题 医学与哲学的联系疾病的本质内科疾病的特点和学习方法考试 一年内 我要传授 七种武器 猜猜看哪些 3 第一篇 绪论 内科疾病概论 4 什么是健康 Healthindicatesnotonlywithoutanyevidenceofdisease butalsoastateofcompletewell beingphysically psychologicallyandsocially 健康不仅是没有疾病和病痛 而且是一种躯体上 精神上及社会上完全良好的状态 stateofcompletewell being 5 健康是每个公民的权利 义务和责任心理健康与身体健康可以相互影响 健康的标准不是固定的 随经济发展 社会进步而变化 不同地区 年龄等也有差异 6 什么是疾病 机体在一定病因作用下 自稳调节紊乱导致的异常生命活动过程 体内发生一系列功能 代谢和形态结构的改变 机体与内外环境间的协调发生障碍 从而临床表现出不同的症状和体征 使机体对环境的适应能力和劳动能力降低或丧失 病理过程存在于不同疾病中的有规律性的功能 代谢和形态结构的变化 7 疾病的经过与转归 8 疾病的经过与转归 一 疾病的发展经过疾病的过程是一个 事件 的发生发展过程 原始病因 机体 一般非特异性症状 明显特异性症状 康复 死亡 完全康复 不完全康复 潜伏期 前驱期 明显症状期 转归期 9 病因学 Etiology 研究疾病发生的原因和条件的科学 10 健康机体 病因 患病机体 不利条件 有利条件 病因引起疾病 赋予其特异性的因素 诱因 病因学 Etiology 11 发病学 pathogenesis 研究疾病发生 发展过程中的一般规律和共同机制 12 疾病发生的基本机制 神经机制体液机制细胞 分子机制 13 疾病发病学的一般规律 损伤与抗损伤因果转化局部与整体 14 一 损伤与抗损伤 损伤和抗损伤反应间并无严格界限矛盾的两个方面动态变化过程 15 16 原始病因 机体相应变化 进一步的改变 继发另外的变化 二 因果交替 17 大出血 心输出量减少 血压下降 交感神经兴奋 微动脉 微静脉 收缩 回心血量锐减 微循环淤血 毛细血管大量开放 组织缺氧 恶 性 循 环 二 因果交替 18 三 局部和整体 局部反应和整体反应互相影响 互相制约学会抓住主要矛盾 19 疾病的转归 疾病的转归 康复 死亡 完全康复 不完全康复 20 疾病的分期 序曲 前奏 高潮 尾声 潜伏期 前驱期 临床症状明显期 转归期 疾病 21 疾病的经过与转归 22 死亡 机体作为一个整体的功能的永久性停止 脑死亡是整体死亡的标志 23 脑死亡的判断标准 自主呼吸停止不可逆昏迷脑干神经反射消失瞳孔散大或固定脑电波消失脑血流循环完全停止 24 诊断疾病的步骤和临床思维方法 第二篇 这篇为医学诊断部分 护理诊断部分在第三篇内哈 25 诊断的基本步骤 1 调查研究 收集资料 2 分析 评价 整理资料 3 提出初步诊断 4 确立及修正诊断 第一章诊断疾病的步骤 26 思考下 27 任何节点都可能哦 上医中医下医会怎样 28 一 搜集资料 datacollection 1 病史 全面系统 真实可靠 能反映疾病的进程和动态 具体病历应抓其特征 能解决约半数以上诊断问题 29 2 体格检查 全面系统重点深入 边查边问 边想边查 验证核实 融会贯通 可解决大部分临床诊断 3 实验室及其它检查 30 安排部署检查应注意的问题 检查的意义 检查的时机 检查的敏感性 特异性 准确性 检查的利弊及安全性如何 成本效果分析 31 二 分析 评价 整理资料将收集的资料进行归纳综合 分析比较 去粗取精 去伪存真 由此及彼 由表及里 总结问题 比较与哪些疾病的症状 体征 病情相近或相同 对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析 评价 整理 切不可单靠某项检查结果诊断疾病 32 提出初步诊断结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合 将可能性较大的几个疾病列出来 进行鉴别 提出初步诊断 作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向 为确立和修正诊断奠定基础 33 三 确立及修正诊断根据初步诊断安排必要的治疗 客观细致的观察病情 选择必要的检查项目 以确定 补充 修正或排除诊断 34 第二章临床思维方法 一 概述概念 指对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等过程中的一系列思维活动 由此认识疾病 判断鉴别 做出决策的一种逻辑方法 两大要素 临床实践和科学思维 35 二 临床诊断的几种思维1 推理1 演绎推理2 归纳推理3 类比推理2 根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据 3 根据临床表现对照疾病的诊断标准和诊断条件 4 经验再现 36 临床思维程序从解剖的观点 有何结构异常 从生理的观点 有何功能改变 从病理生理的观点 提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能的诊断 考虑病情的轻重 勿放过严重情况 37 提出1 2个特殊的假说 检验该假说的真伪 权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊的症状体征组合 进行鉴别诊断 缩小诊断范围 考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 38 三 诊断思维中应注意的问题1 现象与本质2 主要与次要3 局部与整体4 典型与不典型 39 四 基本原则实事求是的原则 一元论 原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序的原则 循证医学 evidencebasedmedicine 40 四 临床思维的误区即常见误诊 漏诊的原因病史资料不完整 不确切 未能反映疾病进程和动态 及个体特征 观察不细致或检验结果误差 先入为主 主观臆断 妨碍了客观而全面地搜集和分析资料 医学知识不足 缺乏临床经验 41 第三章临床诊断的种类 内容和格式 根据疾病的难易程度和直观与否有 1 直接诊断如急性胃肠炎2 排除诊断3 鉴别诊断 42 综合的临床诊断有 病因诊断 根据临床的典型表现 明确提出致病原因和本质 如结核性脑膜炎 病理解剖诊断 对病变部位 性质 细微结构变化的判断 如肝硬化 43 病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化 如心功能不全 疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别与程期 其治疗及预后不同 诊断中应明确 44 待诊 有些疾病一时难以确诊 临床上常以其突出症状或体征为主题来待诊处理 并尽可能根据收集资料的分析综合 提出一些可能的诊断 45 诊断书写要求 病名要规范 书写要标准 选择好第一诊断 不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾病的诊断 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 46 第三篇 内科疾病的特点和学习方法附 本书的学习策略考试 呼吸科学习介绍 47 第一章各系统疾病的学习策略 护理部分 48 各系统疾病的诊断 以心血管疾病为例 完整的心血管疾病诊断包括三方面病因诊断 放在首位 是对致病因子及其所引起的疾病的诊断病理解剖诊断 是对病变部位 范围 性质以及组织结构改变的诊断病理生理诊断 是对疾病引起的功能改变的诊断 如心衰 休克 心绞痛 心律失常等 49 循环系统疾病诊断举例 慢性风湿性心瓣膜病二间瓣狭窄伴关闭不全左心房扩大 左心室扩大心房颤动左心房衰竭 50 各系统疾病的护理 运用护理程序对各系统疾病的护理应包括 护理评估护理诊断护理计划护理措施护理评价 51 护理评估 病史评估身体评估心理社会资料的评估辅助检查的评估 52 病史的评估 现病史的评估起病情况 发病的时间 缓急 原因或诱因主要症状及其特点 如胸痛 呼吸困难 心悸 水肿 晕厥 疲乏无力等伴随症状病情的发展与演变诊治经过患病过程中的一般情况既往史 家族史 个人生活史的评估 53 身体评估 在全面体格检查的基础上重点评估脉搏 速率 节律 强弱血压 升高 降低 脉压差的大小心脏检查 包括视诊 触诊 叩诊 听诊胸部检查 腹部检查 周围血管征 54 心理社会资料的评估 患病后的情绪 焦虑 恐惧 抑郁 悲观是否适应角色转变认知情况家庭社会支持系统病人的性格特征 A型性格人易患冠心病 55 辅助检查的评估 心电图 对心律失常 心肌梗塞的诊断有确诊价值动态心电图 可在不影响病人的日常生活 工作的情况下连续监测心电信息超声波检查 对心脏结构改变 血流动力学改变有重要诊断价值气囊漂浮导管检查 可测量血流动力学变化经食管心房调搏术 56 护理评估的步骤 一 收集资料 二 分析 组织资料 三 核实资料 四 记录资料 57 护理诊断 一 护理诊断的概念及命名意义北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义 是关于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 这些预期结果是应由护士负责的 58 名称 改变 减少 缺乏 缺陷 不足 过多 增加 功能障碍 受伤 损伤 无效或低效等特定用语来描述健康问题 1 现存的 对个人 家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述 2 有危险的 3 健康的 59 包括以下几个方面 1 身体方面即与身体或生理有关的因素 2 心理方面指与病人的心理状况有关的因素 3 治疗方面由于治疗措施引起的因素 4 情景方面指环境 情景等方面因素 5 成长 发育方面指与年龄相关的认知 生理 心理 社会 情感的发展状况 60 诊断依据 是作出护理诊断的临床判断标准 诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征 以及有关病史 也可以是危险因素 主要依据次要依据 61 护理诊断的分类 1 NANDA的人类反应型态分类按照 人的九种反应型态 作为护理诊断分类系统的概念框架 2 戈登的十一种功能性健康型态分类 名称定义 诊断依据相关因素 护理诊断的组成部分 62 护理诊断的形成过程 一 分析资料 二 分析问题 三 作出护理诊断 63 护理诊断与医疗诊断区别 1 使用人员2 研究重点3 诊断数目4 解决问题的方法5 适用对象 64 1 护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称2 一个护理诊断针对一个具体问题3 统一使用 与 有关 的格式来书写4 避免将病人的临床表现当作相关因素5 贯彻整体护理的观念 6 避免使用可能引起法律纠纷的语句7 避免价值判断 书写护理诊断的注意事项 65 心血管疾病常用护理诊断 气体交换受损 与肺瘀血 肺部感染有关活动无耐力 与氧的供需失衡有关体液过多 与右心衰引起体循环淤血有关知识缺乏 缺乏有关疾病的进程 治疗 预防自我保健等方面的知识焦虑 与疾病的严重症状 不良预后有关潜在并发症 心律失常 猝死营养失调 高于机体需要量 与摄入过多热量 脂类有关 66 护理计划的过程5个步骤 一 排列护理诊断的顺序 二 制订护理目标 三 制定护理措施 四 验证护理计划 五 书写护理计划 67 护理计划与评价 气体交换受损 目标病人呼吸困难明显改善或消失活动无耐力 目标病人活动时耐力有所增加病人活动时心率 血压正常 无不适感焦虑 目标病人情绪稳定病人能积极配合治疗和护理 68 护理措施 一般护理 休息 饮食 活动 日常生活给氧 根据病情选择间断或持续给氧 调节氧气流量 湿化液病情观察 药物护理 输液 强心药 抗生素 利尿药 抗心律失常药等的护理心理支持 健康教育 69 第二章工作方法 70 临床工作方法介绍 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 呼吸科危重病人有时表现不那么明显 要特别小心 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病动态的严密观察病情变化 思路广 避免先入为主掌握全面资料 必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作 71 危重症指征 凡病人表现面色苍白 出汗 紫绀 呼吸困难及生命指征异常 不论其为何种病因 均属危及状态 需立即给氧 心电监护 立即开放静脉 必要时多条开放 呼吸科危重病人有时表现不那么明显 要特别小心 推 拉 抱 抬 背猝倒 下溜 全身抽搐 72 平衡点理论 过了平衡点很可能多米诺骨牌效应用药如用兵 未病防治 既病防变治大国若烹小鲜 效则守细节决定成败态度决定一切 总结下哈哈 个人看法大家分享下而已 73 如何 弹钢琴 冷静分清轻重缓急认清职责指挥 调度积极协助发动群众及时求援 74 第三章考试题库与学习模式 75 考试题源 三基 训练手册护士资格考试研究生入学考试自考请列出 出处及年份 答案 级别 星号 解析 寝室分组 76 注意的细节 症状与体征的观察与分析判断痰等标本的采集与分析防护措施药物使用的护理 给药途径 特点 禁忌 副反应 77 每章学习模式 分清主次 轻重分级管理学习与记忆以练促记忆实践来检验学习成果 78 分级管理学习与记忆1 五级管理 1 有生命危险但无时间去看书的内容2 特别重要暨重点章节的重点内容如 护理措施 诊断标准 治疗原则 数字等3 很重要暨重点章节的不重点内容或不重点章节的重点内容 79 分级管理学习与记忆2 五级管理 4 重要 5 看看就好的 另外 概念尽量简化 我的要求 十个字以内 80 呼吸章节讲述思路 呼吸总论 症状与体征是重点 解剖与生理 病理请预习呼吸道感染 第三 七节 加真菌感染慢性病 哮喘 COPD 肺心病你慢性实质性肺疾病简略讲解肺癌 部分讲解 肺性脑病 呼吸衰竭胸膜疾病外科讲 肺栓塞在心血管疾病中讲呼吸系统药物概述血气分析与机械通气 81 装备 一只漂亮的笔形电筒 还能测瞳孔直径 82 期望 83 呼吸治疗操作内容 氧疗湿化雾化疗法胸部物理治疗肺扩张疗法血气分析与机械通气 84 第四篇 本篇结合 管道护理在心血管科的应用 来讲述请看另一个专门的幻灯片 85 第五篇 监护系统及临床应用 86 87 一管理制度 业务与道德素质要求病室管理设备管理安全管理 88 二危重症监护 收容与治疗监护分级 分三级 89 监护系统 监测一般按脏器分系统 分级监测 其中以心 肺 肾三脏器功能障碍 三衰 的监护措施及手段作为重要 临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭 MSOF 呼吸系统 包括潮气量 呼吸频率 肺活量 气道压力 有效顺应性及血气分析 床旁配备肺气量仪 经皮02 C02测定仪 血气分析仪实现基本监测心血管系统 包括心脏前 后负荷 心肌收缩力和心肌的氧供四要素 实际监测是通过swan ganz飘浮导管 持续心电示波和血压测定仪三者实现的肾功能监测 包括血 尿生化 肌苷和尿素氮的测定 尿比重 尿酸碱度 尿蛋白分析定量 代谢产物清除率以及24小时尿量的监测其他系统 水电解质平衡和代谢 中枢 血液 消化系统 细菌学监测等 90 监测项目 一 基本生命征象的监护 二 心血管功能监测 三 呼吸功能监测 四 中枢神经系统功能监测 五 肾功能监测 六 肝功能监测 七 凝血机制监测 八 水 电解质 渗透压情况的监测 九 免疫功能与感染监测 十 内分泌功能监测 十一 动脉血气及酸碱监测 91 基本生命征象的监护 体温 正常人体温有变化 但基本上在37 0 4 如超越此范围 常表示为病理状态 发热程度 低热 37 4 38 中等高热 38 39 高热 39 40 超高热 40 1 热型 稽留热 弛张热 消耗热 间歇热 波状热 双峰热 回归热 不规则热等作用平均体温部位 92 基本生命征象的监护 脉搏 脉率脉律紧张度强弱对称脉搏的波形 93 基本生命征象的监护 呼吸 呼吸运动呼吸的频率 节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音 呼吸道是否通畅 有无咯血或呕血 呼出气体有无异味 应警惕窒息 尽量保持头侧位 94 基本生命征象的监护 血压 无创血压监测有创血压监测临床意义 95 心血管功能监测 心电活动机械功能心率动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态 96 心电图监测 心率 心律 心律失常 冠心病 心肌缺血或梗死 药物 酸碱失衡观察起搏器功能示例导联 97 呼吸功能监测 一般监测皮肤色泽 有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动频率肺容量的监测肺容量用力呼出曲线流量 容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性呼吸道阻力气道压力呼吸作功量压力 容量环 98 肺气体交换功能的监测 无创脉搏氧饱和度监测 SPO2 呼吸末二氧化碳分压监测 tcPCO2 动脉血气分析 99 呼吸机的监测 机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气 控制式辅助患者呼吸的一种治疗手段 它具有增加通气量 改善换气功能 减少呼吸功能消耗等作用 有助于纠正缺氧和排出二氧化碳 是抢救呼吸衰竭的一项应急措施 呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为 定容型 定压型 定时型 100 呼吸机的调控 潮气量与呼吸频率吸气 呼气时间比率 I E 机械通气压力吸入气氧浓度部分机械通气模式 101 部分机械通气模式 控制通气 CMV 压力支持通气 PSV 持续气道正压通气 CPAP 同步间歇指令通气 SIMV 高频通气 HFV 辅助通气 ASV 102 脑功能监测 脑电图 脑血流图颅内压监测 几种方法的适应症与利弊脑死亡的相关知识 103 中枢神经系统功能监测 神经电生理监测脑电图诱发电位脑血流灌注监测脑血流量监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测近红外线光谱磁共振波谱 104 肾功能监测等 血流动力学呼吸功能监测肾功能监测动脉血气及酸碱监测将结合专章讲述 下次咯 105 肾功能监测 1 肾小球滤过率 临床采用血清肌酐 尿素氮 尿量等的动态变化来衡量 2 肾小管浓缩稀释功能 根据尿量 尿比重结合血肌酐 尿素氮变化 3 肾酸化钠回吸收功能受损 通过尿pH大于5 5 尿钠小于或等于40mmol L 结合血气分析 血电解质来评价肾远曲小管的损害程度 此外 监测尿电解质变化 每日检查尿常规 隔日测肾功能 106 肝功能监测 体检 有无皮肤 巩膜黄染 肝掌 出血倾向 肝 脾大小与质地等 实验室检查 酶学 丙氨酶氨基转移酶 ALT 门冬氨酶氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 和 谷氨酰转移酶 GGT 及其同功酶 肝酶谱 胆碱酯酶等 胆红质 血清总胆红素 1分钟胆红素 尿胆红素 尿胆原等 蛋白合成 血清血蛋白 免疫球蛋白 脂蛋白等 凝血因子 有因子I II V VII IX X等 监测凝血酶原时间 PT 和活化部分凝血活酶时间 APTT 的延长 氨基酸 支链氨基酸下降 芳香氨基酸上升 正常时两者比大于1 107 凝血机制监测 从血管 血小板 凝血因子及纤溶功能 肝功能几方面进行监测凝血试验全血凝固时间 CT 血浆凝固时间 RT 部分凝血活酶时间 PTT 和活化部分凝血活酶时间 APTT 硅化凝血时间 S CT 活化凝血时间 ACT 108 水 电解质 渗透压情况的监测 因患者存在内分泌激素的代谢障碍 容易引起水 电解质平衡的异常 故监测其改变有重要的临床意义 测血清钾 钠 氯 钙 糖每日1次 有条件者检查患者的血浆渗透压 尿渗透压 血乳酸和镁等微量元素 注意酸碱失衡 每日监测出入水量 体重 109 免疫功能与感染监测 MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞 淋巴细胞 单核 巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象 功能明显受抑 使患者的免疫功能低下 易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染 每周一次检测免疫球蛋白 淋巴细胞计数 淋巴细胞转化试验 自然杀伤细胞 NK 活性 T细胞亚群 补体含量 吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿因子 RF Coom b试验 抗ANA抗体等 对痰 血 尿及各创面做细菌 真菌培养每周1 2次 110 内分泌功能监测 尸解危重症患者可发现其垂体 肾上腺 甲状腺 卵巢 睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现 可见点片状的坏死 其功能明显下降 表现为严重的病理生理失衡如水 电解质 糖 脂肪 蛋白质 激素本身等的代谢异常等 故有必要检测患者的内分泌腺功能 如测定T3 T4 TSH 血糖和胰岛素水平 根据需要测血浆香草扁桃醇 VMA 皮质醇 促肾上腺皮质激素 ACTH 醛固酮等 111 营养状态的监测 危重症患者的营养衰竭不同于饥饿状态下的营养不良 危重症患者因应激原因 感染等加重而启动全身性炎症反应 各种应激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态监测危重病人的营养状态已成为当代危重病医学的热门课题之一 监测内容分为静态营养监测和平衡营养监测 112 胃粘膜氧张力计 组织氧合监测 胃 肠道粘膜可做为机体的 早期组织 反应组织缺氧状态 缺氧时 无氧酵解增加 组织液中H 浓度增加 pH值降低 故用胃粘膜氧张力计监测胃 肠道组织的氧合情况对于监测早期的休克 判断其预后有非常重要的意义 113 总结 严谨机灵敏锐爱心与责任心 114 第六篇 循证护理简介注 本科有要求 专科不做教学要求 115 循证护理 Evidence basedNursing 116 循证护理的背景 世界医学教育联合会本科医学教育国际标准 和国际医学教育专门委员会 InstituteforInternationalMedicalEdacation IIME 制定的 全球医学教育最低基本要求 都有 运用循证医学的原则 在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段 的明确要求 特别强调医学本科生的查证用证能力 117 循证护理 概念 循证护理 EBN 是护理人员在计划其护理活动过程中 审慎地 准确地 明智地 conscientious explicit andjudicious 将科研结论与临床经验 病人愿望相结合 获取证据 作为临床护理决策的依据的过程 118 循证护理 的实施步骤1 第一阶段 证据生成 来自研究 经验 论断 并经过相应评价 寻找临床实践中的问题 并将其特定化 结构化 根据所提出的问题进行系统文献查询 对证据的科学性 可行性 适宜性 临床意义 以及有效性进行严格评鉴 criticalappraisal 第二阶段 证据综合 通过系统评价确立证据 并将证据分级 119 循证护理 的实施步骤2 第三阶段 证据传播 通过各种教育 信息传递 系统引进 将所获得的证据推荐给临床实践机构和专业人员第四阶段 证据应用 遵循证据改革护理实践活动引入证据 将证据与临床专门知识和经验 病人需求相结合 根据临床情景 作出适合的护理计划 并实施计划 改革实践 改革以往的实践方式评价证据应用后的效果 通过动态评审的方法监测证据实施过程 评价证据应用后的效果 120 循证护理的核心 寻 寻找证据 审 评审证据 循 遵循证据 121 要求 PICO程式 1 P Population 对象明确 2 I Intervention 干预方法明确 3 C Control 对照组明确 4 O Outcome 结果明确 因变量 1 寻 1 确定问题 122 明确临床问题 量性 举例 举例 来吧 123 1 寻 2 寻找证据 通过全面系统的文献搜寻不同于一般研究的文献检索 持续时间长 进阶式进行 因此全面 客观 系统例如 美国卫生保健政策和研究署 AHCPR 在制订 急性疼痛管理的临床实践指南 时 专家组在2年中曾查阅了12个大型数据库 收集9000多条引注 并评价和综合了其中的1100篇文章 124 2 审 评审证据 通过系统评价 systematicreview 进行 针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究 用统一的科学评价标准 筛选出符合质量标准的文章 对某些量性研究可采用统计方法进行综合 例如Meta 分析 形成综合的结论 对所获得的综合性结论的质量等级和推荐建议加以说明 为疾病诊治 护理 康复等决策提供科学的依据 125 CriticalAppraisalSkillsProgramme Oxford NHS CASP 2004 不同设计的研究论文的评价标准 126 对RCT论文的评价 JBI 2004 1 研究目的是否清晰 特定 明确 立题依据是否充分 2 样本是否被随机分配到实验组和对照组 3 资料收集过程是否遵循盲法 4 样本是否足够大 5 实验组和对照组在基线时是否具有可比性 6 是否描述样本流失 7 资料收集的工具是否合适 8 对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致 9 是否正确地描述所应用的统计方法 10 对研究结果的陈述是否恰当 准确 11 是否所有的重要研究结果均被讨论 12 该研究的结果是否与其它相关证据相符合 127 1 证据的有效性分级 证据的水平 levelofevidence 2 证据的推荐等级 gradeofrecommendation 证据的分级系统 128 JBI证据的有效性和推广性等级标准 A级推荐 证据有效 可行性强 B级推荐 证据在一定程度上有效 建议应用 C级推荐 证据在一定程度上有效 可考虑应用其结果 D级推荐 证据在有限程度上有效 E级推荐 证据的有效性未建立 129 3 循 遵循证据 充分利用 临床实践指南 根据科学证据进行临床决策和临床变革促进证据的应用 并动态监测证据应用后的效果SI f E C F SI指成功的护理实践 E指经过审慎评审后得到的证据 C指实施某项护理措施时所处的具体情形 包括主流文化 人际关系和领导方式 管理方法F指促进因素 包括改变护理人员的态度 习惯 技能 思维方式和工作方法等 130 近年来临床实践指南数量在迅速增加 美国卫生保健研究和质量管理局及美国医学会主办的 NGC 美国临床指南网站 http www guideline gov 可检索到加拿大医学会主办的 CMAInfobase 加拿大临床指南网站 http mdm ca cpgsnew cpgs 上有指南或指南章节 澳大利亚JBI循证护理中心 http www joannabriggs edu au 发表了约100篇 最佳护理实践临床指南 131 近年来临床实践指南数量在迅速增加 美国卫生保健政策和研究署 AHCPR 制订的临床实践指南中护理相关的内容有 急性疼痛的管理 压疮的预防和处理 尿失禁的管理 抑郁患者的筛查诊断和治疗 腰背疼痛的处理 戒烟策略 急性缺血性脑卒中的处置 小儿多动症的处置 132 循证护理 临床实践指南举例 急性疼痛的非药物性干预冠心病患者的心理社会干预关于住院患者的物理约束的循证研究个体治疗与集体治疗对治疗精神分裂症的效果抑郁治疗的团体和个体疗法音乐干预疗法在医院中的应用 133 循证护理 临床实践指南举例 压疮的危险因素评估以及预防压疮所致组织损伤的处理外周血管插管装置的管理和感染控制医院跌倒和坠床的预防和处理癌症患者化疗和放疗后口腔溃疡的预防和处理急性疼痛的非药物性干预冠心病患者的心理社会干预关于住院患者的物理约束的循证研究个体治疗与集体治疗对治疗精神分裂症的效果抑郁治疗的团体和个体疗法音乐干预疗法在医院中的应用 134 循证护理 临床实践指南举例 续 生命体征的观测方式老年人便秘的处理人工气道患者的吸痰方式分级压力袜在预防术后静脉栓塞中的应用 伤口清洗的清洗液选择 冲洗方法 冲洗压力的研究 135 循证护理 临床实践指南举例 续 戒烟的干预和策略 神经损害引起的成人吞咽困难的鉴别与护理处置神经损害引起的小儿吞咽困难的鉴别与护理处置小儿发热时的护理婴儿急性腹痛的干预措施母乳喂养相关的乳头疼痛或 和皲裂的管理 136 循证护理