内科学急性肾炎.ppt

第五篇泌尿系统疾病 第三章肾小球肾炎 河南大学淮河医院杨素霞 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 定义 特点 是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病 急性起病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性氮质血症 多见于链球菌感染后 也可见于其他细菌 病毒及寄生虫感染后 病因 常由A组 溶血性链球菌 致肾炎菌株 感染所致 常见于上呼吸道 猩红热 皮肤等感染后 主要是感染诱发的免疫反应引起 一 病因与发病机制 发病机制 循环免疫复合物 原位免疫复合物 自身免疫反应和补体活化导致内皮细胞核系膜细胞增生 典型表现 毛细血管内增生性肾小球肾炎 二 病理 光镜 早期病变典型 肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变 肾小球增大 肿胀 内皮和系膜细胞增生 炎性细胞浸润 毛细血管腔狭窄 闭锁 塌陷 肾小管病变较轻 呈上皮细胞变性 间质水肿及炎症细胞浸润 电镜 肾小球上皮细胞下驼峰样电子致密物沉积 急性期可见IgG C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁和 或 系膜区沉积 免疫荧光 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100ECPGN HE 1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 Masson 1 000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积 即驼峰 Hump EM 10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物 H 驼峰 IF 400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积 三 临床表现和实验室检查 1 儿童多见 男 女2 有前驱感染史 于发病前1 3W 平均10天 3 尿异常血尿 30 肉眼血尿 蛋白尿 白细胞 上皮细胞 管型 本病是自限性疾病 常可在数月内临床自愈 一 尿异常 1 血尿80 以上有肾小球源性血尿 30 有肉眼血尿 常为首发症状和就诊原因 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopichematuria 2 蛋白尿 程度不等 20 可达肾病综合征水平 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生 二 水肿 80 病例有水肿 为最早出现和最常见症状 晨起水肿 一般仅累及眼睑及颜面部 重者可波及全身 水肿呈非凹陷性 下行性 三 高血压 30 80 病例有血压增高 常与钠水潴留有关 利尿后可恢复 严重出现高血压脑病 四 肾功能不全 常发生于疾病初期 一般持续3 5日 多于1 2周尿量渐增 肾功能渐恢复 少数表现为急性肾衰竭 五 充血性心力衰竭 常发生在急性肾炎综合征期 严重水钠潴留和高血压为重要诱发因素 轻者 呼吸 心率增快 肝脏增大 重者 呼吸困难 端坐呼吸 颈静脉怒张 频咳 粉红色泡沫痰 两肺布满湿啰音 心脏扩大 甚至出现奔马律 可出现胸腹水 出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时 应警惕循环充血的可能性 六 免疫学异常 ASO C3 8W内恢复 冷球蛋白 四 诊断和鉴别诊断 诊断 1 链球菌感染后1 3W血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性肾功能 2 C3 8W内恢复 3 多于1 2M内全面好转4 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 鉴别诊断 一 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1 其它病原体感染后急性肾炎 多见病毒感染 临床表现较轻 不伴补体降低 少有水肿 高血压 肾功能一般正常 自限2 系膜毛细血管性肾小球肾炎 常伴肾病综合征 无自愈倾向 持续低补体3 系膜增生性肾小球肾炎 包块IgA 非IgA C3正常 二 急进性肾小球肾炎以肾功能急剧恶化为特征 肾穿刺活检确诊三 系统性疾病肾脏受累SLE 紫癜性肾炎 血管炎肾损害 五 治疗 1 一般治疗 卧床 饮食2 治疗感染灶 清除病灶3 对症治疗 利尿剂 透析 降压4 一般不主张用激素和细胞毒药物 1 一般治疗 休息卧床 急性期 2 3周 肉眼血尿消失 水肿减退 血压正常后下床轻微活动 饮食水肿 高血压 限盐 3g d 氮质血症 低蛋白饮食 优质动物蛋白0 5g kg d 少尿 水肿 限水 2 治疗感染灶 不主张用抗生素治疗切除扁桃体前后2周注射青霉素尿蛋白小于 红细胞小于10个 HP 3 对症治疗 利尿限盐 限水后仍水肿者 尿量显着减少伴氮质血症者 肌注或静点速尿 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂 降血压 休息 限盐 利尿后血压扔高者给予