第七章--抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药.ppt

第七章抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药Chapter7AnticholinesteraseDrugsandCholinesteraseResurgentDrugs 李秀丽赤峰学院医学院办公室 503QQ 765121840mobilephone学习目标 learningtarget 1 理解难逆性胆碱酯酶抑制药和复活药的作用机制 临床应用 理解新斯的明的作用 用途 不良反应 掌握有机磷中毒表现及其防治 2 了解其他易逆性胆碱酯酶抑制药作用特点 主要内容 一 抗胆碱酯酶药 易逆性抗胆碱酯酶药 胆碱酯酶复活药 二 难逆性抗胆碱酯酶药 病例分析 女性 35岁 昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和 自服药水1小瓶 把药瓶打碎扔掉 家人发现后5分钟病人腹痛 恶心 并呕吐一次 吐出物有大蒜味 逐渐神志不清 急送来诊 病后大小便失禁 出汗多 既往体健 无肝 肾 糖尿病史 无药物过敏史 月经史 个人史及家族史无特殊 查体 T36 5 P60次 分 R30次 分 Bp110 80mmHg 平卧位 神志不清 呼之不应 压眶上有反应 皮肤湿冷 肌肉颤动 瞳孔针尖样 口腔流涎 肺叩清 两肺较多哮鸣音和散在湿罗音 心界不大 心率60次 分 律齐 诊断急性有机磷农药中毒 问题1 诊断依据 治疗原则 M胆碱受体 心脏 窦房结 传导系统 心肌 心率 传导 收缩力 平滑肌 收缩 虹膜括约肌 瞳孔 支气管平滑肌 收缩 呼吸 收缩 胃肠平滑肌 蠕动 膀胱逼尿肌 收缩 排尿 N胆碱受体 N1 R N2 R 收缩 M样作用 N样作用 胆碱受体 Ach N AchE 腺体 分泌 汗腺 唾液腺 骨骼肌 抗胆碱酯酶药 一 胆碱酯酶 cholinesterase ChE 分类 ChE 真性胆碱酯酶acetylcholinesterase AChE 假性胆碱酯酶 BChE 分布 突触间隙效应器接头红细胞 分布 血浆 肝 脑 皮肤 胃肠平滑肌 胆碱酯酶 特点 1 AChE 水解Ach的专一性酶 活性高 一个酶分子在1分钟内可水解6 105分子Ach 2 BChE 对Ach的作用弱 可水解其他酯类 如琥珀胆碱 普鲁卡因等 结构 AchE表面有两个能与Ach结合的活性部位 阴离子部位 带负电 含谷氨酸残基 酯解部位 含丝氨酸羟基 构成酸性作用点 组氨酸咪唑环 构成碱性作用点 AChE通过三个步骤水解ACh 结合酯解水解 ACh与AchE复合物裂解 释放胆碱和乙酰化AchE 结合 ACh季铵阳离子头 以静电引力与酶的阴离子部位结合 酶酯解部位丝氨酸羟基与ACh羰基碳结合 乙酰化AchE迅速水解 分离出乙酸 恢复酶活性 二 抗胆碱酯酶药 anticholinesteraseagents 定义 能与AchE牢固结合 使AchE活性受到抑制 从而使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积或增多 产生拟胆碱作用 Ach Ach Ach Ach Ach M R M样作用 AchE N R Ach N样作用 抗AchE药 突触 新斯的明 毒扁豆碱 anticholinesteraseagents分类 根据药物与AChE结合后解离速度的快慢分为 易逆性抗AChE药 新斯的明 毒扁豆碱等难逆性抗AChE药 有机磷酸酯类 一 难逆性抗AChE药 有机磷酸酯类 内吸磷 对硫磷 敌敌畏 乐果等 职业性 有机磷农药生产与使用人员 中毒原因 非职业性 经口摄入有机磷农药 中毒途径 有机磷 皮肤粘膜 呼吸道 消化道 全身中毒 机制 中毒机制 有机磷 AchE 磷酰化AchE Cholinergicnerve Ach M R 堆积 N R 眼 支气管 胃肠平滑肌 膀胱逼尿肌 心 腺体 神经节 骨骼肌 中毒症状 1 急性中毒 M样症状 N样症状 中枢轻度 M样症状 中度 M样症状 N样症状重度 M样症状 N样症状 中枢神经系统症状2 慢性中毒 长期从事生产或接触者 症状不明显 3 迟发性神经损害 症状消失后的数周出现进行性上肢或下肢麻痹 中毒的防治 中毒的防治 预防 严格执行农药生产 管理制度 加强教育治疗 及早用药 联合用药 足量用药 重复用药 1 迅速清除毒物 敌百虫不能用碱性液洗胃 对硫磷不能用高锰酸钾洗胃 2 应用M受体阻断药 缓解M样症状和部分中枢症状 阿托品化3 应用胆碱酯酶复活药 氯解磷定和碘解磷定 原则 二 胆碱酯酶复活药 cholinesterasereactivator 有机磷 AchE AchE失活 磷酰化 AchE 不能水解Ach 体内Ach堆积 解磷定 有机磷 磷酰化 AchE 磷酰化解磷定 AchE 临床应用 1 中毒和重度有机磷中毒 2 与阿托品联合应用于中 重度有机磷中毒3 对内吸磷 马拉硫磷 对硫磷中毒效果好 对敌百虫 敌敌畏疗效较差 对乐果无效 对中毒者缓慢静脉注射给药 问题回答 诊断的主要依据是 1 呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点 临床表现腹痛 恶心 呕吐 大汗等 并迅速神志不清 2 查体发现肌颤 瞳孔呈针尖样 流涎 两肺哮鸣音和湿罗音 心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 1 迅速清除体内毒物 洗胃 导泻2 特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂 解磷定应用等 抗胆碱药 阿托品的应用3 对症治疗 包括维持正常心肺功能 保持呼吸道通畅 氧疗 必要时人工呼吸机等 治疗原则 三 易逆性抗AChE药 Neostigmine AChE Neostigmine AChE Cholinergicnerve ACh M R heart gland smoothmuscle N R Ganglion Muscle Ch Acid elimination 2h 作用与应用 Neostigmine 作用强度顺序骨骼肌 胃肠 膀胱平滑肌 心血管 腺体 眼 支气管 机制 AchE 直接 N2 R 运动N末梢释放Ach 治疗重症肌无力 术后腹气胀尿潴留 阵发性室上性心动过速阿托品中毒解救肌松药中毒解救 口服或皮下或肌内注射给药 不良反应与应用注意事项 主要为胆碱能N过度兴奋 过量可产生恶心 呕吐 腹痛 心动过缓等 使用Neostigmine前应先测心率 过缓用阿托品 观察 有吞咽困难者 应避免口服 氨基苷类 林可霉素 多粘菌素 利多卡因静注 奎尼丁肌注均能抑制神经肌肉接头 使肌张力下降 拮抗本药兴奋骨骼肌的作用 也可使酯类局麻药及琥珀胆碱的灭活缓慢而出现中毒 禁用于机械性肠梗阻 泌尿道梗阻及支气管哮喘者 本药个体差异大 剂量应个体化 静注危险 阿托品解救 毒扁豆碱 physostigmine 依色林 与新斯的明不同 叔胺 P O 注射易吸收易透过BBB 中枢作用 易透过角膜机制与新斯的明相似 无兴奋受体作用 新斯的明季铵 脂溶