2015医疗质量结果分析与持续改进

2015医疗质量结果分析与持续改进 第2 4页 第2 43页 考核项目 20项 规章制度 检查内容 院内会诊 急会诊 院外会诊管理 医疗安全不良事件上报 危急值管理 医疗安全及投诉管理 核心制度 几大本完成情况 手术质量与安全管理 手术不良事件 非计划再手术 术前安全核查 手术标识等 会诊 会诊不及时0 2分 例 会诊不及时名单 病历检查 1 病历质控 第二季度49 50 合格 2 病案质量存在问题 归档病历抽样检查 首页部分缺项 不规范 补充诊断不完整 补充诊断病程中未记录 既往史与病程中部分信息前后不一致 首程中病史特点归纳重点不突出 全术前主刀查房 上级医师查房记录过于简单 部分病例停用抗生素未记录 部分抗感染病例抗生素使用未做到有样必采 部分知情同意书缺项或缺失 重要医嘱更改 检验异常结果未记录 体格检查左右错误 首程治疗计划太简单 延长抗生素使用未说明理由 三级查房不规范 3日内无主治医师查房 手术后缺主刀医师查房记录 病理结果未记录 病历检查 2 病案质量存在问题 归档病历抽样检查 知情同意书缺审批签字 手术安全核查表缺项 切口类型有错误 字迹潦草 诊断不全面 3 电子病历检查 部分病程记录未及时完成 4 现症病历检查5 及时归档 医疗安全 有无医疗纠纷 合理用药 合理用药 抗菌药物合理使用及病程记录 特殊使用 级抗菌药物使用审批表填写 围手术期抗菌药物使用 处方检查等 医保管理 存在问题 利伐沙班片 鹿瓜多肽注射液 羟乙基淀粉 多种微量元素 复方氨基酸 BNP 结核感染T细胞检测 特需病房自费部分 医用膜 华鼎 知情同意书 急诊收治 有无推诿 门诊质量 门诊质量 检查内容 门诊病历 各种特检申请单 处方 预约诊疗工作等 1 门诊病历书写质量检查 空白病历 主诉 现病史及既往史等书写不合格 体格检查不合格 缺少初步诊断 处理不合格等 2 申请单书写质量 缺简要病史及体格检查 门诊质量 3 处方检查4 预约工作 5 扣分 输血管理 输血管理 检查内容 输血适应症的掌握 输血知情同意书的规范性书写 输血前传染性指标的检测 输血申请的分级管理和审批 输血病程记录及护理记录 输血反应的回报 自体输血病历输血知情同意书中输血方式的选择和手术记录 麻醉记录 发现问题及时填写 临床用血质量检查反馈单 及整改等 输血管理 存在问题 病程记录中无输血记录 输血护理记录无结束时间记录 输血知情同意书填写不完整 无规范 自体输血未达标 第三季度无自体血 院内感染 院内感染 检查内容 院感漏报 院感发生率 院感监控员参加会诊情况 消毒剂及洗手液使用量 手卫生情况 标本送检率是否达标 检到多重耐药菌是否及时开接触隔离医嘱等 存在问题 医师办公室 换药室 处置室缺擦手纸 碘伏未注明开启时间及失效时间 医师换药未带口罩 手卫生情况 院感发生率较前三年平均水平3倍 公共卫生 公共卫生 1 第三季度刘舜平459198乙肝漏报 存在问题 大三阳 ALT异常升高诊断慢性乙肝 2 存在问题 凡是病人HBVAg阳性 ALT异常升高 HBeAg阳性或HBVDNA阳性病排除其他导致ALT升高的原因即诊断活动性乙型病毒性肝炎 必须上报 单病种及临床路径本科室无内容 二 科室赏罚制