内科学课件-多发性骨髓瘤[1].ppt

多发性骨髓瘤 multiplemyeloma MM 概述 多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤 我国骨髓瘤发病率约为1 10万 发病年龄多在50 60岁之间 男女之比约为3 2 M蛋白 一 骨髓内的异常浆细胞 即骨髓瘤细胞 异常增生引起骨质破坏 同时分泌M蛋白 在绝大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一 在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰 称 M蛋白 二 三种类型 完整的免疫球蛋白分子 其轻链仅具有一种抗原性 不是k链即为 链 游离的轻链即为Bence Jones蛋白 个别免疫机制异常时 可出现一株浆细胞合成某一链的过剩 体内有过剩的重链 而无相应的轻链 重链可从尿中排出 产生重链病 轻链过剩时 如果轻链脱落从尿中排出 即Bence Jones蛋白 MM的临床表现 骨髓浸润引起的骨骼疼痛 出现病理性骨折或骨性肿块 由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染 高粘滞综合征 肾功能不全和出血倾向 骨髓瘤细胞增生引起贫血 中枢神经系统症状 高钙血症 甚至发生浆细胞白血病 检验 血象 不同程度的贫血 正常细胞 正常色素性 贫血随病情的进展而加重 成熟红细胞缗钱状排列 可伴有少数幼粒 幼红细胞 ESR明显加快 晚期有全血细胞减少 骨髓瘤细胞可在外周血出现 当 2 0 109时 应诊断为浆细胞白血病 骨髓象 一 骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总数的10 15 以上 该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布 也可呈灶性 斑片状分布 因而有时需多部位穿刺才能诊断 骨髓活检可提高检出率 骨髓象 二 形态特点 典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大 外形不规则可有伪足 胞核长圆形 偏心 核染色质疏松 可有1 2个大而清楚的核仁 胞浆较丰富 灰兰色或火焰状不透明 常含少量嗜苯胺蓝颗粒和空泡 POX染色呈阴性反应 骨髓象 三 瘤细胞分型 I型小浆细胞型 较成熟 染色质较密 核偏位 胞浆丰富 此型分化良好的在形态上与正常浆细胞相似 II型幼稚浆细胞型 核染色质较疏松 细胞外形尚规整 核偏位 核 质比1 1 骨髓象 四 III型原始浆细胞型 染色质疏松 如网状细胞 核可居中 有核仁 核 质比例显示核占优势 IV型网状细胞型 细胞形态多样化 核仁较大 较多 细胞分化不良者 则恶性程度高 超微结构检验 透射电镜下 瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大 高尔基体极为发达 扩大的粗面内质网内含无定形物 椭圆形小体 这些物质与血清中M蛋白有关 血清蛋白电泳 血清总蛋白增高 可达80 120g L 是M蛋白增高所致 ALB正常或轻度减少 在r区带之前或a2 之间可见单峰 是单克隆球蛋白 M蛋白 而正常的r球蛋白比例减少 少数病例电泳带未见M蛋白 仅r球蛋白减少而尿中有大量B J蛋白 属轻链型骨髓瘤 约1 患者血与尿中无异常蛋白 属不分泌型MM 尿蛋白电泳和免疫电泳 可检出B J蛋白和鉴别k链和 链 与血清电泳结果相符 敏感性高 特异性强 除不分泌型外 几乎所有患者均为阳性 M分型 一 IgG型 约占70 呈典型MM临床表现 IgA型 约占23 27 电泳的M成分出现在a2区 有火焰状瘤细胞 高血钙 高胆固醇 IgD型 含量低 不易在电泳中出现 多见于年轻人 常出现M蛋白 多为r链 高血钙 肾功能损害及淀粉样变性 IgE型 罕见 骨损害少见 易并发浆细胞白血病 M分型 二 轻链型 约占20 尿中出现大量B J蛋白 而血清中无M成分 瘤细胞生长快 病情进展迅速 常有骨损害 较易出现肾功能不全 双克隆或多克隆免疫球蛋白型 约占20 瘤细胞分泌双克隆 三克隆或四克隆免疫球蛋白 它们属同一免疫球蛋白 不分泌型 偶见 仅占1 血清中无M成分 尿中无B J蛋白 其他检验 一 血清钙磷和碱性磷酸酶 血钙升高 血磷一般正常 肾功能不全时 血磷可升高 AKP可正常 降低或升高 血清 2 微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力 均增高 2 微球蛋白增高可作为判断预后与疗效指标 其水平高低与肿瘤活动程度成正比 LDH增高亦与疾病严重程度相关 其他检验 二 肾功能 由于B J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞 蛋白管型阻塞而导致肾功能受累 因此酚红排泄试验 放射性核素 肾图 Bcr及BUN多有异常 晚期出现尿毒症 血液流变学检测 少数患者血清粘滞度增高 一般见于M蛋白明显增高者 其他检验 三 血清IL 6及可溶性IL 6受体 水平均增高 PCR检测 用于本病的诊断与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断 X线检查 X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松 典型的凿孔样溶骨性损害和骨折 常见于颅骨 骨盆 脊柱 胸廓 长骨的近端受累 有骨痛而X线摄片未见异常应行CT或MRI检查 全身骨扫描 SPECT 诊断 一 骨髓中浆细胞 15 并有异常浆细胞 骨髓瘤细胞 或组织活检证实为浆细胞瘤 血清中出现大量单克隆球蛋白 M蛋白 IgG 35g L IgA 20g L IgD 2 0g L IgE 2 0g L I