呼吸系统疾病第二篇第七章支气管哮喘

支气管哮喘 BronchialAsthma 第二篇呼吸系统疾病 第七章 济南市中心医院呼吸科李军 学时数 2学时 1 掌握本病的定义 临床表现 诊断及鉴别诊断 并发症 2 掌握本病急性发作期 非急性发作期的防治方法 3 熟悉本病的病因及发病机制 讲授目的和要求 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 概述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 特点 1 气道慢性炎症2 气道高反应性3 可逆性气流受限4 气道重构 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎非急性发作期 长期抗炎治疗 控制发作 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 一 病因遗传因素 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高 患者亲属患病率高于群体患病率 病因和发病机制 环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫等 感染 如病毒 细菌 寄生虫等 食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶 药物 心得安 阿斯匹林 气候变化 运动 二 发病机制发病机制不完全清楚 多认为哮喘与以下因素有关 一 免疫 炎症机制 变态反应 气道炎症 气道高反应性 气道重构 二 神经调节机制 1 免疫学机制 变态反应 抗原激活T细胞 活化辅助性T细胞 Th2 产生白细胞介素 激活B淋巴细胞 合成IgE 结合于肥大细胞 嗜碱性粒细胞表面 抗原再次进入体内 与IgE结合 释放活性介质 平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增加 炎性细胞浸润 速发性哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应 lateasthmaticreaction LAT 数6小时后方始发作哮喘 持续时间长 可达数天 2 气道炎症机制 慢性炎症被认为是哮喘的本质 抗原活化的Th2细胞肥大细胞 嗜酸性粒细胞 巨噬细胞炎性介质和细胞因子 PG 组胺 白三烯 PAF 气道反应性增高 收缩 粘液分泌增加 血管渗出增多 水肿 各种细胞因子 环境因素作用于上皮细胞 内皮素 基质金属蛋白酶 活化生长因子 成纤维细胞 平滑肌细胞增殖 气道重构 3 气道反应性增高 对刺激因子出现过早 过强的收缩反应 是哮喘的基本特征 炎症损害气道上皮和上皮下神经末梢的裸露 吸烟 上感 COPD亦增高 二 神经机制 与 肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力增高有关 是哮喘发病的重要环节之一 激活 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子及炎性介质相互作用 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道重构 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 早期因病理的可逆性 肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿 支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道粘膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖 长期反复发作 出现肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化 气道重构 病理 正常支气管 哮喘支气管 镜下所见 正常人 哮喘病人 气道炎症 气道的CT所见 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性增高 降低气道可逆性 急性发作 哮喘恶化 加重 成纤维 平滑肌细胞增殖增加细胞外基质 一 症状1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与变应原 感染 理化刺激有关 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 2 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 3 可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人 4 不典型哮喘可表现为发作性咳嗽 胸闷 临床表现 二 体征广泛哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 严重哮喘可出现紫绀 心律增快 奇脉 胸腹反常运动 膈肌疲劳 腹壁肌参与 非发作期体检无异常 一 血液检查 血常规 二 痰液检查 较多嗜酸性粒细胞 三 呼吸功能检查1 FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常 2 支气管激发试验 测定气道反应性 常用组胺 乙酰甲胆碱 FEV1 70 者 FEV1下降 20 为阳性 实验室和其他检查 3 支气管舒张实验 测定气流受限的可逆性 0 2mg沙丁胺醇 15 20分钟 阳性标准 FEV1增加 12 且绝对值 200ml为阳性 改善率 吸药后FEV1 吸药前FEV1 吸药前FEV1 100 PEF增加60ml或增加 20 4 PEF变异率 气流受限的可逆性 清晨 傍晚测定 20 为可逆 PEF变异率 最高PEF 最低PEF 平均值 四 动脉血气分析 五 胸部X线检查 六 特异性变应原的检测1 血清总IgE增高 2 血清 吸入 食物 皮肤测试 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关 2 可闻哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 5 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 一 分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 exacerbation 非急性发作期 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为特征 非急性发作期 没有急性发作 但在相当长时间内仍有不同程度的出现症状 通气功能下降 二 急性发作时病情严重程度分级急性发作期分为轻度 中度 重度 危重 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 非急性发作期 慢性持续期 以往按病情严重程度分为 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 现在按控制水平分级 控制 部分控制 未控制 对哮喘的评估和治疗指导意义更大 一 急性左心衰竭 心源性哮喘 患者多有高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风心病二尖瓣狭窄等病史和体征 阵发咳嗽 常咳出粉红色泡沫痰 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音 左心界扩大 心率增快 心尖部可闻及奔马律 病情许可作胸部X线检查时 可见心脏增大 肺淤血征 有助于鉴别 若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查 忌用肾上腺素或吗啡 以免造成危险 鉴别诊断 二 喘息性慢性支气管炎多见于中老年人 有慢性咳嗽史 喘息长年存在 有加重期 有肺气肿体征 两肺常可闻及水泡音 三 上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌 气管支气管结核 复发性多软骨炎或异物气管吸入 导致支气管狭窄或伴发感染时 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难 肺部可闻及哮鸣音 但一般吸气性呼吸困难 可行痰液细胞学或细菌学检查 胸部X线摄片 CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断 四 变态反应性支气管肺曲霉菌病 ABPA 反复哮喘发作为特征 棕褐色痰块 痰嗜酸细胞增加 可查及曲霉 中心性支气管扩张 曲霉抗原特异性沉淀抗体阳性 血清总IgE升高 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 肺源性心脏病 并发症 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状 2 哮喘发作次数减至最少 3 无需因哮喘而急诊 4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂 5 没有活动 包括运动 限制 6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常 8 最少或没有药物不良反应 治疗 一 脱离变应原或非特异性因素 是防治哮喘最有效的方法 二 药物治疗 一 控制药物 抗炎药 1 糖皮质激素 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 作用 1 抑制炎性细胞的迁移和活化 2 抑制细胞因子的生成 3 抑制炎性介质的释放 4 增强 2受体的反应性 给药途径包括吸入 口服和静脉应用等 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或未控制哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 泼尼松龙或甲强龙等 30 60mg qd 逐渐减量 减量至10mg d 停用或改吸入 静脉用药 严重急性哮喘发作时 应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松 100 400mg d 或甲基泼尼松龙 80 160mg d 地塞米松10 30mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 包括 半胱氨酰白三烯 CysLT1 受体拮抗剂 孟鲁司特和扎鲁司特 作用机制 抑制白三烯合成 抗炎作用 同时舒张支气管平滑肌 适应症 轻型哮喘控制药物 中到重哮喘患者 是糖皮质激素辅助用药 对阿司匹林哮喘和运动性哮喘患者效果好 2 白三烯调节剂 1 色甘酸钠 非激素类抗炎药 抑制肥大细胞释放介质 气雾剂3 5mg 2002 抗组胺药物 酮替芬 氯雷他定 3 抗IgE抗体 阻断IgE与效应细胞结合 用于吸入联合制剂未控制的血清IgE增高的重症患者 每2周皮下注射1次 持续3 6月 3 其他控制药物 二 缓解药物 支气管舒张剂1 2受体激动剂 通过作用于呼吸道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷酸腺苷 cAMP 含量增加 游离Ca2 减少 从而松弛支气管平滑肌 是控制哮喘急性发作的首选药物 SABA应按需间歇使用 不宜长期 单独使用 LABA不能单独用于哮喘的治疗 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 舒利迭 信必可 4 5 80 g 作用 除能抑制磷酸二脂酶 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外 还能拮抗腺苷引起的支气管痉挛 能刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 为常用平喘药物 茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用 2 茶碱类 1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱 用于轻 中度哮喘发作和维持治疗 一般剂量为每日6 l0mg kg 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 0 3qd 3 抗胆碱能药物 1 作用 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性而舒张支气管作用 并有减少痰液分泌的作用 扩张支气管的作用较 2受体激动剂弱 起效也较缓慢 但不良反应很少 2 可与 2受体激动剂联合吸入治疗 有协同作用 尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者 3 异丙托溴胺 噻托溴胺 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 治疗根据病情的分度进行1 轻度吸入 2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素 200 500 g 或加用抗胆碱药 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2受体激动剂控释片 2 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂 氨茶碱0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量 500 1000 g d 或口服强的松20 60mg d 3 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 400mg d 病情缓解改为口服激素 逐渐减量 持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 非急性发作期治疗 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者 初始治疗应