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PCI术后消化道出血的防治策略_ 上海市第六人民医院 作者：陆志刚孙磊青 2012-7-31 9:08:34 点击：7 次 发表评论文字大小：大中小文章号：W081060 - 随着冠心病的发病率逐渐升高，经皮冠状动脉介入治疗技术的不断完善与发展，越来越多的患者接受了支架植入治疗。我国PCI总例数每年均保持了20-30左右的增长，2011年更是达到了33万余例，并且仍有巨大的上升潜力。为了避免支架导致的再狭窄或血栓形成，双联抗血小板治疗的必要性已经达成共识，阿司匹林同时也作为心血管疾病二级预防的常用药物而被广泛应用于临床，但抗血小板治疗的同时，药物导致的出血并发症也引起了广泛关注。消化道出血是抗血小板药物主要的不良反应，占到PCI术后出血并发症的50以上。研究表明，长期使用阿司匹林可使消化性溃疡的发生率升高，在既往有消化性溃疡病史的患者中使用阿司匹林可导致约15的患者发生消化道出血，阿司匹林及氯吡格雷的双联抗血小板治疗更使消化道出血的风险增加7-14倍。一旦发生出血，如果停用抗血小板药物，支架内血栓的发生率又会明显上升。因此，对于将要接受PCI治疗的患者，应全面评价其出血风险，合理制定治疗策略；对于接受了PCI治疗并且出现消化道出血的患者，及时的处理及合理调整抗血小板药物将明显改善患者的预后。 作为PCI术前的常规，需要详细采集患者的病史，包括身高、体重、是否糖尿病，血管疾病情况；出血性疾病尤其是近期出血的情况；患者近期手术及外伤的情况；一年内有无必需进行的创伤性治疗如肿瘤的手术治疗；有无明确的消化道疾病如溃疡、胃炎病史或者有无疑似的症状如与进食相关的腹痛，反酸、嗳气，餐后饱胀等。除非是急诊PCI手术，推荐使用GRACE出血评分或者CRUSADE出血评分对患者的出血风险做评估。对于出血评分高危的患者，首先确定患者是否能从PCI治疗中获益，PCI治疗是否是唯一选择；对于非优势或非主支血管的病变、对于缺血证据不明确的病变，可采取进一步的检查措施如运动平板试验、核素负荷心肌显像、负荷MRI/CT、FFR等获得更充分的缺血证据。选择支架的时候应充分考虑病变的情况、合并症的情况以及患者能够耐受抗血小板治疗的时间，合理选用药物洗脱支架或裸支架，不追求完全的再血管化，以缓解患者的症状为目的。对消化道出血风险较高的患者可以预防性的使用质子泵抑制剂或者H2受体拮抗剂，但质子泵抑制剂的使用仍有部分争议，有部分研究认为PPI的使用可增加患者因ACS再住院的发生率，其主要机制是因为PPI和氯吡格雷都是通过细胞色素P450 2C19发挥作用，PPI抑制了细胞色素P450 2C19的活性会影响氯吡格雷抗血小板作用活性产物的形成。由于不同种类的PPI对于P450 2C19的抑制作用不同，代谢的比例也不同，所以各种临床试验结果有明显的差异性，目前的研究结果显示，雷贝拉唑，泮托拉唑对抗血小板药物的影响要明显小于奥美拉唑。还有研究证实，幽门螺杆菌的根治可降低消化道出血的风险。 对于PCI术后发生消化道出血患者的处理，目前没有治疗指南，很多方法均来源于经验，缺乏临床试验的证据，只能作为参考。出血后首先面临的问题就是抗血小板药物该怎么调整，继续使用还是停用？都停用还是保留单药？如果要保留，保留阿司匹林还是氯吡格雷。出血程度的不同，支架植入后的时间长短，病变类型和部位，支架内血栓形成的风险等因素均会导致治疗策略的不同。研究表明，在植入支架后的1个月内如果停用氯吡格雷，支架内血栓形成的风险相比1-6个月期间停用氯吡格雷者高7-18倍，支架植入6个月后停用氯吡格雷的患者支架血栓形成的风险小于1。目前基本都被认可的是，在发现消化道出血的情况下，立即停用双联抗血小板治疗，静脉使用质子泵抑制剂，最好能在24小时内行消化道内镜检查。早期的内镜检查有助于判断出血的程度和再出血的风险（Rockall积分），对药物治疗或外科手术等均能提供有用的信息。随着内窥镜技术的发展，内镜下的止血治疗如电灼，钛夹等均能有效的控制出血。考虑到心肺抑制的风险，内镜检查时使用镇静剂要慎重。内镜检查要综合有无糖尿病、肾功能不全、左心功能不全、支架植入的时间等危险因素判断支架内血栓形成的风险，结合内镜检查的结果判断患者再出血的风险，进而考虑进一步抗血小板药物治疗的方案。如果经过内镜处理证实出血已经停止且再出血风险较低，可尽早恢复双联抗血小板治疗（24小时内）。如果再出血风险较高，国内一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢复阿司匹林的使用，国外的专家考虑到氯吡格雷和PPI的相互作用，保留了阿司匹林而停用氯吡格雷。如果持续活动性出血，则继续停用双联抗血小板治疗直到出血停止，争取1-2周内恢复使用抗血小板药物。实在无法耐受阿司匹林治疗的，可考虑换用西洛他唑或者双密达莫。目前很多新药如普拉格雷、替卡格雷已经证实有更好的抗血小板作用，但出血风险更高，替格瑞洛、坎格雷洛等药物都在临床试验阶段，能否替代氯吡格雷降低出血风险还有待进一步验证。由于输血可能触发炎症介质产生，增加支架内血栓的风险，增加心血管事件的发生及死亡风险，所以需要严格掌握输血的适应症，研究证实，血红蛋白在100g/L以上如果采用输血治疗将导致心血管风险的增加，70-90g/L之间的患者输血治疗则为中性结果，因此不能单纯根据血红蛋白的水平来决定，要综合患者的循环情况，缺血症状来判断。对于致死性的大出血，输血及外科手术治疗仍然是必须考虑的。 PCI相关的消化道出血是一项需要大家都重视的问题，首先要采取措施，在预防上下工夫，尽量避免出血的发生。一旦出血发生