2015年爱婴医院复核强化培训新生儿部分

新生儿科部分 产儿科密切合作才能共同保障母婴安全儿科医生护士同样是爱婴医院的主力军 培训内容 爱婴医院复核 儿科流程医疗机构的新生儿安全管理早产儿母乳喂养新生儿常见症状及处理 爱婴医院复核儿科流程 产妇和新生儿应24小时在一起 每天分离的时间不超过1小时 查阅产科病房和新生儿科 NICU各2份母婴分离医疗文书记录 产科病房0 5分 新生儿科0 5分 母婴分离要有医学指征 不符合要求或没有记录为不合格 检查要点 母婴同室 产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力查阅培训记录 3分 有 1分 内容 2分 询问产科病房医生 护士各1人 是否接受过相关培训 2分 1分 人 检查要点 母婴同室 按需哺乳的重要性和方法 1 只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿 2 喂奶间隔和持续时间没有限制 每天有效吸吮次数不少于8次 包括夜间哺乳 询问新生儿科医生 护士 按需哺乳的重要性和方法 与其它科合计1分 任1人不合格 1 检查要点 新生儿科病房 NICU 在母婴同室 除母乳外 禁止给新生儿吃任何食物或饮料 除有医学指征外 80 以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养 新生儿科及NICU查3份病例 检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录 要记录医学指征 以及使用配方奶的数量和次数 共2分 1分 份 扣完为止 检查要点 新生儿科病房 NICU 积极提倡母乳喂养 医生护士共同参与宣教 需要人工喂养的新生儿 使用的奶瓶 奶嘴及奶粉由医院统一管理 巡视新生儿科病房 奶瓶 奶嘴及奶粉是否统一管理 1分 检查要点 新生儿科病房 NICU 制订母乳代用品配置和使用管理制度 设置规范的配奶区 配制配方奶必须在配奶区完成 查阅相关制度 查看配奶区是否干净整洁 配奶用具是否符合清洗 消毒的要求 共1 5分 制度0 5分 配奶区干净整洁0 5分 用具复合要求 清洗 消毒 0 5分 检查要点 新生儿科病房 NICU配奶区 母乳的收集和管理添加配方奶的医学指证新生儿异常征象的识别 专业要点 母乳的收集 母亲在收集母乳前要洗净双手 清洁乳房 将乳汁挤入储奶袋或消毒容器内 盛奶容器在使用前需开水煮沸消毒 吸奶器每次也要清洁消毒 母乳的收集 每天6 8次 日 每次10 15分钟 将双侧乳房吸空 每个消毒容器盛奶量不超过40 60ml 标明吸奶的日期和时间 母乳的收集 母乳在不同条件下保存时间不同 25 室温下6 8小时家用冰箱冷蔵室 4 以下 24小时冰箱冷冻室或冰柜 18 以下 3 6个月 母乳的收集 在母婴分离的情况下 每次吸出乳汁后 马上将盛奶容器置于冰箱的冷冻室 18 以下 不要在室温下放置 在送到医院之前将容器从冰箱内取出 放入保温桶 周围放置冰块 维持冰冻状态送至医院 母乳的接收 新生儿病房在家长送来的盛奶容器上标注 核对姓名 日期和送奶时间 按挤奶时间顺序放入专用于储存母乳的冰箱冷藏室中 3 4 在24小时内使用 不能用完则丢弃 储存母乳的使用 按照母乳收集时间的先后顺序使用 从冷冻室取出的母乳先置于冰箱冷蔵室待其解冻 使用前可在37 40 温水中加温 禁止使用微波炉或煮沸加热 每次按照喂养量取出母乳 不要反复加热 如加热后没有吃完则丢弃 在充分吸吮的情况下 新生儿有摄入不足的表现有低血糖高危因素的新生儿母婴分离的情况下 不能实现或不能完全母乳喂养的新生儿特殊需要的新生儿 添加配方奶的医学指证 体重下降过多 出生体重10 尿量少 6次 日 尿色深 砖红色黄疸加重 母乳喂养不足性黄疸脱水热 多见于夏季 在充分吸吮的情况下 新生儿有摄入不足的表现 有低血糖高危因素的新生儿 晚期早产儿 34 36 6周 足月小样儿 37周 BW 2500g 糖尿病母亲的新生儿大于胎龄儿 34周 新生儿出生早期血糖监测及处理 21 CommitteeonFetusandNewborn Pediatrics2011 127 575 症状性低血糖和血糖 40mg dL 10 葡萄糖2ml kg 静脉推注 葡萄糖5 8mg kg min 静脉输注 新生儿出生早期血糖监测及处理 CommitteeonFetusandNewborn Pediatrics2011 127 575 无症状性低血糖 出生至生后4小时 生后1小时内开奶 第一次喂奶后30min监测血糖如血糖 25mg dL 再次喂奶 1小时后复查如血糖仍 25mg dL 静脉推注葡萄糖如血糖25 40mg dL 再次喂奶 必要时静脉推注葡萄糖 新生儿出生早期血糖监测及处理 CommitteeonFetusandNewborn Pediatrics2011 127 575 无症状性低血糖 生后4 24小时 喂奶q2 3h 每次奶前监测血糖如血糖 35mg dL 喂奶 1小时后复查如血糖仍 35mg dL 静脉推注葡萄糖如血糖35 40mg dL 再次喂奶 必要时静脉推注葡萄糖 新生儿出生早期血糖监测及处理 CommitteeonFetusandNewborn Pediatrics2011 127 575 生后第一天血糖目标值 45mg dL 新生儿出生早期血糖监测及处理 CommitteeonFetusandNewborn Pediatrics2011 127 575 各种原因所致母乳不足路途远送奶不便母亲疾病或用药绝大多数情况下 即使母婴分离也可以实现母乳喂养 母婴分离的情况下 不能实现或不能完全母乳喂养的新生儿 患有代谢性疾病 如半乳糖症 苯丙酮尿症 枫糖尿病等低出生体重早产儿 母乳不能完全满足生长需求 需要母乳强化或早产配方奶 特殊需要的新生儿 反应 精神 睡眠 哭声 对刺激的反应肤色 红润 苍白 青紫 黄疸体温 37 5 发热呼吸 频率和节律 三凹征 呻吟消化 吃奶情况 吸吮与吞咽是否协调 有无呕吐 腹胀 腹泻循环 肤色 肢端温度 毛细血管充盈时间 尿量 脉搏氧饱和度 新生儿异常征象的识别 晚期早产儿和早期足月儿足月小样儿和巨大儿胎膜早破 12小时有宫内窘迫史 胎心异常或羊水粪染 母亲妊娠合并症母亲产前或产时发热 羊膜炎等感染史母亲孕产史不良 子女中有新生儿期严重疾患或死亡者 对高危儿提高警惕 医疗机构的新生儿安全管理 医疗机构新生儿安全管理 新生儿复苏 建议分娩机构应建立适当的产儿科合作制度 从管理层面保障新生儿复苏工作顺利开展 二级以上医院和妇幼保健院 应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场 分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品 高危孕产妇择期分娩时应预约新生儿专业医师参加产时处理 急诊分娩应在决定实施分娩的第一时间通知新生儿专业医师参加产时处理与救治 新生儿专业医师应按急诊会诊时间要求迅速到位 无NICU的机构做好新生儿出生后转运的充分准备 机构应对围产医护人员进行每年至少不低于1次的新生儿复苏指南培训 医疗机构新生儿安全管理 产科中新生儿的管理 产科病房中所有新生儿均应接受由儿科医师执行的健康新生儿评估和日常查房诊查 目的是及时发现新生儿疾病 决定转科或转院至新生儿病房诊治 产科不应留治病理新生儿 产科医护人员应当接受定期培训 具备新生儿疾病早期症状的识别能力 发现问题及时请新生儿专业医师会诊 高危新生儿的会诊为急诊会诊 自接呼叫至到达现场得时限不得超过10分钟 高危新生儿院内转运应由有资质的新生儿专业医护人员进行 不宜由家属单独抱送 转运中需注意保暖及采取必要的措施 以保证其安全 产科实行母婴同室 加强母婴同室陪护和探视管理 住院期间 产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区 因医疗或护理工作需要 婴儿须与其母亲分离时 医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作 严防意外 严格执行母乳喂养有关规定 医疗机构新生儿安全管理 新生儿病房安全管理 新生儿身份识别新生儿病房门卫新生儿病房巡视新生儿病房消防容易引起纠纷的医疗安全环节管理 新生儿身份识别 患儿监护人凭有效身份证明办理新生儿入 出院 规范新生儿出入院交接流程 新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后 由医护人员和家属签字确认 并记录新生儿出入院时间 办理新生儿入 出院时均需保留足纹印迹 在足印纸印上新生儿左足足底印和监护人的左手大拇指印 印迹宜清晰 并要求监护人和接诊护士共同签名确认 新生儿入院即予佩戴双手腕带 腕带上写明婴儿姓名 性别 床号 住院号等信息 如有损坏 丢失 应当及时补办 并认真核对 确认无误 新生儿出入病房 室 时 工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记 并对接收人身份进行有效识别 新生儿病房门卫管理 新生儿病房无论留陪或无陪均宜实行封闭式管理 门卫24小时值班 其他人员持相关工作凭证或邀请文书并身份证件经门卫审核许可 履行登记手续后方可进门 出门时需要注销登记并记录时间 患儿外出检查或治疗需有医护人员护送 持有办公护士和责任医师签署的单据 经门卫审核登记后方可出门 回病房时由门卫审核登记后准入 回病房后需由办公护士和责任医师验证并签署 新生儿病房巡视制度 新生儿病房应严格落实等级护理巡视制度 无陪人病房宜实行全天24小时不间断巡视制度 巡视任务是及时发现和处理危及患儿生命或造成患儿损伤的意外事件 一旦溢奶等导致呼吸和循环等问题危及生命者 需立即采取相宜急救措施 并同时呼唤医生和责任护士予以及时救治 新生儿病房消防管理 新生儿病房的所有工作人员每年需参加消防知识培训1 2次 掌握发生火灾或其他事故的应急程序 新生儿病房备有消防应急预案 宜按相关标准配置消防设备 并定期检查保持随时处于应急可用状态 消防通道和动力机房中严禁存放物品 禁止私拉乱接电源和使用大功率的电器 各项设备 设施必须接受设备科的检测 确保安全的情况下可使用 容易引起纠纷的医疗安全环节管理 知情同意制度的落实 告知执行人为在场相关专业最高技术职称者 抉择性知情同意告知 抉择建议可由单独专科提出的事项 告知由该专科医师和护理人员共同执行 接受告知者原则上为患儿监护人 特殊情况下由其他人代接受告知 需有其监护人签署的委托文书 告知过程和内容需记录形成 知情告知同意书 由接受告知者和执行告知的所有医师共同签名 接受告知者还应签署知情意见 医疗文书的管理制度 在高危新生儿医疗 护理等活动过程产生的所有资料 包括有诊断价值的外院辅助检查原始数据 图像报告和会诊 告知签署 以及新生儿身份识别足纹印迹等材料均需纳入病案管理 预防院内感染 新生儿病房 室 应当加强医院感染管理 降低医院感染发生风险 特殊情况的处理 对于无监护人的新生儿 要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置 并记录安置结果 对于死胎和死婴 医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认 并加强管理 严禁按医疗废物处理死胎 死婴 对于有传染性疾病的死胎 死婴 经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后 产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续 医疗机构应当按照 传染病防治法 殡葬管理条例 等妥善处理 不得交由产妇或其他监护人等自行处理 违反 传染病防治法 殡葬管理条例 等有关规定的单位和个人 依法承担相应法律责任 新生儿病房的母乳喂养 疾病患儿母乳喂养的重要性 发达国家的经验 母亲在病房喂养 母乳库的建立 国内现在的经验 1 部分机构建立母乳库的初步经验 2 部分机构送母乳制度的建立后应该注意的问题 早产儿母乳喂养 目前全科重视两个比率有多少孩子吃母乳吃奶100毫升 其中母乳占多少比例 监测血糖 大于34周小于36周加6天的晚期新生儿糖尿病母亲婴儿巨大儿等监测血糖 如何喂养 24小时内喂养 黄疸 早发型诊断慎重晚发型母乳性黄疸 由于注射预防针家长停母乳 多因素 注意鉴别诊断 新生儿常见症状及处理 反应 精神 睡眠 哭声 对刺激的反应肤色 红润 苍白 青紫 黄疸体温 37 5 发热呼吸 频率和节律 三凹征 呻吟消化 吃奶情况 吸吮与吞咽是否协调 有无呕吐 腹胀 腹泻循环 肤色 肢端温度 毛细血管充盈时间 尿量 脉搏氧饱和度 新生儿异常征象的识别 发热 新生儿腋温超过36 37 肛温36 2 37 8 时 即为发热 新生儿对高热耐受差 当体温超过40 并持续长时间时 不仅可引起惊厥 还可产生永久性脑损害 造成神经系统后遗症 新生儿脱水热 指生后2 3天 母亲乳汁分泌不足 婴儿水份摄入少 环境温度较高而使体温升高 表现为烦燥 哭闹 周身皮肤潮红和尿少 但适当降低环境温度或松开被包 补充水分后 体温可降低至正常 要求室温在22 25 注意排除围产期细菌或病菌感染 以及颅内出血等疾病 捂热综合征 冬季衣被捂盖过多 可引起过高热 感染性发热 细菌 病毒等感染 处理原则 以物理降温为主 温水浴 水温33 35 忌用酒精擦浴 防止体温急剧下降 甚至低于35 反而造成不良影响 慎用退热药 如阿司匹林 非那西丁等 在新生儿期易产生毒性作用 或药量稍大引起虚脱 低体温 新生儿体表面积相对较大 皮肤很薄 血管较多 易于散热 加上体温调节中枢发育不完善 以致调节功能不全 当环境温度降低 保暖措施不够或热量摄入不足时 很易发生低体温 35 低体温不仅可引起皮肤硬肿 并且使体内各重要脏器组织损伤 功能受累 甚至导致死亡 低体温更危险 病情更重 体温低于35 时反应迟钝 低33 时处于半昏迷状态 瞳孔开始扩大 低于30 时对外反应消失 肢体僵硬 呼吸 心跳变慢 低于26 时接近死亡 处理原则 最重要是复温 一般主张逐渐复温 体温越低 复温越要谨慎 方法将患儿放入26 28 暖箱中 每小时提高箱温1 直至30 32 在此中性温度环境中可将散热降低至最低限度 又可避免周围血管扩张引起的血液重新分配 通常要求在12 24小时内将体温恢复至正常 在复温过程中应补充热量 对症及抗生素治疗 呼吸困难 新生儿呼吸困难 是指新生儿出生建立正常呼吸后 由于各种原因引起的呼吸急促或深慢 节律不齐 吸气相和呼气相比例失调 以及呼吸辅助肌动作明显的表现 如三凹征 鼻翼扇动等 足月新生儿呼吸频率为40 60次 分 60 70次 分为呼吸增快 15 20次 分为呼吸减慢 提示病情凶险 病因 复杂 较多 处理原则 去除病因 保持正常的通气和换气功能 防止呼吸衰竭 呼吸暂停 1 定义 呼吸暂停是指一段时间内无呼吸运动 停止时间超过20秒 常伴有青紫和心率减慢 100次 分 2 周期性呼吸 呼吸暂停5 10秒以后又出现呼吸 一般无青紫和心率减慢 处理原则 1 监护 2 刺激 弹足底 托背 3 吸痰 4 面罩加压给氧 5 药物使用 6 治疗合并症 7 CPAP 机械通气 呼吸机 青紫 青紫是新生儿期最常见症状之一 由肺部及心脏和其他疾病引起 动脉还原血红蛋白达50g L以上 口腔粘膜出现最早 达30g L呈青紫色 临床上观察青紫应在日光下进行 看口腔黏膜 甲床和眼结合膜 确诊要血气分析PO2 40mmHg以下 可确定为青紫 分类 中心性青紫 系由心肺疾病使动脉SO2和PaO2降低所致 周围性青紫 系由于血液通过周围循环毛细血管时 血流速度缓慢 组织耗氧量增加 而致局部还原血红蛋白增高 但动脉SO2和PaO2正常 全身性疾病 分娩时受压部位 挤压综合症 生理情况 处理原则 一经发现青紫 应及早给氧治疗 尽量使青紫消除 维持PaO2 6 65Pa 50mmHg 同时对病因进行治疗 新生儿呕吐 呕吐是新生儿期常见症状之一 新生儿胃容量较小 食管较松驰 胃呈水平位 幽门括约肌发育较好 而贲门括约肌较差 肠道蠕动的神经调节功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能差 由于上述种种解剖和生理及生后环境温度 营养摄取代谢 排泄的变化 使新生儿 尤其是早产儿 很容易发生呕吐 而呕吐物易吸入气管而引起窒息或吸入性肺炎 也易引起水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 较长时间呕吐可导致营养不良 1 内科方面的呕吐 溢乳 不属于真正的呕吐 随年龄增长 于生后6个月消失 1 2口奶溢至嘴边或口腔内 喂养不当 较多见 约占呕吐的1 4 如喂乳后即平卧或过多 过早地翻小儿 均易引起呕吐 胃粘膜受刺激 咽下综合征 约占新生儿呕吐的1 6 生后即吐 开乳后加重 为非喷射性 于生后1 2天内将吞入液体吐净后呕吐即消失 严重时需洗胃 胃内血液贮存或出血 新生儿出血症 应激性消化道溃疡及DIC等 所引起的胃肠道出血 均可引起呕吐 药物的作用 红霉素 胃肠道功能失调 贲门食管松驰 采取半卧位或右侧卧位即不吐 在生后1 2个月可痊愈 贲门松驰缓 可试用阿托品 症状随年龄增大而逐渐缓解 幽门痉挛 多在生后一周内发病 呕吐呈喷射性 无胆汁 用阿托品治疗有效 胎粪性便秘 正常新生儿绝大多数出生后12 48h排胎便 若生后数日内不排胎便或排便量过少则可出现腹胀及呕吐 吐物是褐绿色或褐黄色粪便状物 腹壁见肠型及蠕动波 并可触及干硬的粪块 治疗主要是通便 新生儿便秘 某些新生儿经常3 5天或更长时间排便一次 甚至需用甘油栓通便才能排出 可有腹胀及呕吐 通便后症状即消失 隔3 5天又出现 多于满月后自行缓解 尽量锻炼其排便功能 感染 颅内压升高 呈喷射性 遗传代谢病 遗传代谢病 如PKU等 2 外科方面引起的呕吐 主要是与胎儿原肠发育障碍有关的疾病 其他如急性腹膜炎 急性坏死性小肠结肠炎 NEC 急性阑尾炎 嵌顿疝 肠套叠等 也可引起呕吐 与前原肠有关的疾病 特点 呕吐物无胆汁为主要特征 A 食管闭锁及食道气管瘘 有多种类型 但食管上端盲端型占90 生后第一次喂乳 水 后即吐 B 幽门肥厚性狭窄 钡餐可确诊 需外科手术治疗 C 胃扭转 D 膈疝 E 其他 胃排空延迟 胃穿孔等 与中原肠有关的疾病 特点 上端起始于总胆管开口 下端止于横结肠右2 3处 如肠狭窄 表现为高位或低位之肠梗阻 与后原肠有关疾病 A 先天性巨结肠 B 肛门及直肠闲锁或狭窄 新生儿生后应常规肛查 进一步灌肠等 确诊后早日手术 处理原则 病因治疗 对症治疗 禁食 诊断未明确前 尤其应考虑到外科性疾病或中度以上脱水时 应禁食 体位疗法 A 进食时或食后一小时保持直立位 B 24h连续体位治疗 将患儿置于30度倾斜的木板上 取俯卧位 以背带固定 若取仰卧位 则取50度角 临床上往往取头高脚底右侧卧位 可防止返流物吸入 洗胃 生理盐水或1 碳酸氢钠 胃肠减压 持续胃肠减压 镇静止吐剂 但诊断未明确不用 纠正水 电解质紊乱 供给适当热卡 水肿 生后3 5日 在手 足 小腿 耻骨区及眼窝等处易出现水肿 2 3天消失 与新生儿水 盐代谢不稳定有关 新生儿红斑 常在生后1 2天出现 原因不明 皮疹呈大小不等 边缘不清的多形红斑 散布于面部 躯干及四肢 婴儿一般无不适感 皮疹多在1 2天内消退 粟粒疹