2013年心律失常紧急处理专家共识

2013心律失常紧急处理专家共识 一 心律失常紧急处理的总体原则 总体原则 首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定时 不应苛求完美的诊断流程 应追求抢救治疗的效率 情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检 应边询问边抢救 血流动力学相对稳定者 可根据心电图的特点 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断 选择相应治疗措施 基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切 伴有严重心衰 急性心肌梗死所致的恶性心律失常 随着心功能的好转或血运重建 心律失常也随之控制 因此 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 某些诱因也可直接导致心律失常 如低血钾 甲亢等 纠正诱因后 心律失常得到控制 总体原则 衡量效益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制 追求抗心律失常治疗的有效性 挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理 需要更多地考虑治疗措施的安全性 过度治疗反而可导致新的风险 对心律失常本身的处理终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍 终止心律失常就成为了首要和立即的任务 有些心律失常可造成患者不可耐受的症状 也可采取终止措施 改善症状 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状 减慢心室率可稳定病情 缓解症状 正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾 应权衡利弊 心律失常急诊处理流程 二 几种常见心律失常的处理 1 室上性心动过速 室上速 概述室上速可分为广义和狭义的室上速 广义的室上速包括起源于窦房结 心房 交接区及旁路所致的各种心动过速 如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速 预激或旁路所致的房室折返性心动过速 房速 房扑和房颤等 狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速 如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波 这种情况又称为 预激综合征 诊断要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年 突发突止 易反复发作 典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速 老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2 1房室传导混淆 应注意在II V1导联寻找房扑波 F波 的痕迹有助于诊断 当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速 易与室速混淆 处理 一般发作的处理 刺激迷走神经方法 在发作早期使用效果较好 深吸气后屏气 用力做呼气动作 Valsalva法 用压舌板等刺激悬雍垂 即咽喉部 产生恶心感 压迫眼球 按摩颈动脉窦等 药物治疗 腺苷6mg加入2 5ml葡萄糖快速静注 无效可在数分钟后给予12mg快速静注 禁忌症 冠心病患者 严重支气管哮喘 预激综合征不宜选用 维拉帕米0 15 0 2mg kg 一般可用5mg 10min内缓慢静注 无效15 30min后可再注射一次 地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15 20mg3min缓慢静注 无效15min后可重复 普罗帕酮1 0 1 5mg kg 一般可用70mg 稀释到20ml后10min内缓慢静注 无效者10 15min后可重复一次 总量不宜超过210mg 胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮 胺碘酮150mg 10min内静脉注射 若无效以后10 15min可重复静注150mg 完成第一次静脉推注后即刻使用1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 终止后即停止用药 其它 静脉 阻滞剂 洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用 静脉美托洛尔可以1 2mg min的速度静脉给药 用量可达5mg 间隔5min 可再给5mg 直到取得满意的效果 总剂量不超过10 15mg 西地兰首次剂量0 4 0 6mg 用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射 2 4小时后可再给予0 2 0 4mg 总量可达1 0 1 2mg 特殊情况下室上速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者 原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏 药物可选去乙酰毛花苷注射液 腺苷 未口服用洋地黄者0 4mg缓慢静脉推注 无效20 30min后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 酌情是否追加 伴窦房结功能障碍的室上速 宜首先考虑使用食管心房快速刺激 也可与药物共同使用 但应注意药物的安全性 当药物将室上速的频率降下来后但未能终止 此时食管刺激效果较好 伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物 钙拮抗剂比较安全 列为首选 维拉帕米或地尔硫卓 孕妇 当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗 尽量避免静脉用药 宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速 血流动力学不稳定时可行电转复 选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全 可首选腺苷静注 美托洛尔也可应用 2 心房颤动和心房扑动 2 1心房颤动 房颤 概述房颤是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 临床听诊有心律绝对不齐 心电图窦性P波消失 代之以频率350 600次 分f波 RR间期绝对不等 最常见的急性心律失常之一 可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者 后者称为孤立性房颤 按其发作特点和对治疗的反应 四种类型 初发房颤 首次发作的房颤 阵发性房颤 能够自行终止者 持续时间7天 持久性房颤 经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤 房颤急性发作期的治疗原则 评价血栓栓塞的风险 是否给予抗凝治疗 维持血流动力学稳定 减轻房颤所致的症状 处理宜个体化 基础病因或诱因治疗是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定 若房颤本身造成严重血流动力学障碍 则应优先处理房颤 无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗 根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略 大多数患者只需要控制心室率 对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者 可以考虑复律治疗 急性期的抗凝治疗 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的首要和重要措施 对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险 急性房颤需要抗凝治疗包括 准备进行复律及可能自行转律 如新发房颤或阵发房颤 的患者 使用有转复作用的药物 如胺碘酮 普罗帕酮等 瓣膜病房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者 如合并体循环栓塞 肺栓塞等 对于急性期试图转律或有转律可能的患者 无论房颤持续时间长短 无论采取电复律还是药物复律 均应抗凝治疗 若患者已经口服华法林且INR在2 3之间 可以继续延续华法林治疗 若患者未使用口服抗凝药 应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝 普通肝素应用方法 70U kg静注 之后以15U kg h输注 将aPTT延长至用药前的1 5 2 0倍 新近发生的房颤 48小时 若有急性转复指征 在应用肝素或低分子肝素前提下 立即行电转复或抗心律失常药物转复 转复后 有栓塞危险因素者 需要长期使用华法林抗凝 无危险因素者 不需要长期抗凝 对于房颤发作时间 48h或持续时间不明的患者 若无急性转复指征 在复律前应该使用华法林抗凝治疗 至少三周 转复后继续抗凝至少四周 以后根据危险分层确定是否长期抗凝 若有急性转复指征 在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复 后衔接华法林治疗至少4周 INR2 3 以后根据危险分层确定是否长期抗凝 6 若有食管超声检查条件且未发现心房血栓 可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复 使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征 应在尽早取血查基础INR 转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林 一般3mg 日 复查INR并调整华法林剂量 当达到2 3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素 以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗 对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者 无论是否试图转复或是否转为窦律 均应长期抗凝 对非瓣膜病房颤患者 应根据房颤的栓塞危险因素评估决定抗凝治疗 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者 不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗 2周后视情况而定 抗凝治疗之前 应根据有关房颤指南进行出血风险的评估 房颤伴发急性冠脉综合征 抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行 控制房颤室率治疗 快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状 快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率 急性房颤发作时 心室率控制的靶目标为80 100次 分 不伴心衰 低血压或预激综合征的患者 可选择静脉 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率 钙拮抗剂 维拉帕米2 5 5mg2min静注 每15 30min可重复5 10mg 总量20mg 地尔硫卓0 25mg kg 静注 10 15min可重复给0 35mg kg 静注 以后可给5 15mg h维持 阻滞剂 美托洛尔5mg静注 每5min重复 总量15mg 注意每次测心率 血压 艾司洛尔0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注 疗效不满意 可再给0 5mg kg 静注 继以50 100ug kg min的步距递增维持量 最大300ug kg min 对于合并左心功能不全 低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物 合并急性冠脉综合症的房颤患者 控制房颤室率首选静脉胺碘酮 在静脉用药控制心室率的同时 可根据病情同时开始口服控制心室率的药物 口服药物起效 停用静脉 房颤的复律治疗 血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证 可考虑进行复律治疗 复律方法有电复律和药物复律 无论使用哪种方法 复律前应进行抗凝治疗 并评价复律后的抗凝治疗指征 复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律 原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药 电复律 以下血流动力学不稳定的房颤考虑行同步电复律治疗 快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状 低血压 休克 意识障碍或急性心力衰竭 预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定 为了提高电复律的成功率和防止房颤复发 复律前可给予胺碘酮 电复律应采用同步方式 起始电量100J 双相波 150J 单相波 一次复律无效 应紧接进行再次复律 最多3次 再次复律应增加电量 最大可用到双相波200J 单相波300J 电复律期间 应严密观察病情 行心电图和血压监测 药物复律建议 对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律 药物复律前须评价患者有无器质性心脏病 用药安全性置于首位 对于新发房颤 无器质性心脏病者 推荐普罗帕酮2mg kg稀释后静脉推注 10min 无效可在15min后重复 最大量280mg 新发房颤患者 无器质性心脏病 不伴有低血压或充血性心力衰竭症状 血电解质和QT间期正常 可以考虑使用伊布利特 必须持续严密心电图监护 防止尖端扭转性室速 有器质性心脏病的新发房颤患者 推荐静脉应用胺碘酮 5mg kg 静脉输注1小时 继之50mg h静脉泵入 可以持续使用至转复 一般静脉用药24 48小时 若短时间内未能转复 拟择期转复 可考虑加用口服胺碘酮 200mg 次 每日3次 直至累积剂量已达10g 没有明显器质性心脏病的新发房颤患者 可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮 450 600mg 医疗监护的条件确保安全的情况下进行 不推荐使用洋地黄类药物 维拉帕米 索他洛尔 美托洛尔用于房颤患者的转复 药物转复应在医院内进行 3心房扑动 房扑 房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同 最简单有效的治疗为电复律 房扑电复律所需的能量可小于房颤 电复律可从双相波50J开始 房扑的心室率较难控制 需要的药物剂量较大 某些药物 如普罗帕酮 在转复房扑时 可造成传导加速而使室率突然加快 患者出现严重症状 应考虑立即行电复律 4预激综合征合并房颤与房扑 概述 由于旁路的不应期短 合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率 患者出现严重的症状 少数患者还可诱发严重室性心律失常 心电图可见快速的旁路下传的宽QRS波 伴有极快的心室率 可超过200次 分 此种房颤或房扑应予电复律 处理要点 由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定 因此应行同步电复律 预激综合征合并房颤 房扑药物治疗效果一般不理想 可以使用普罗帕酮或胺碘酮 但若应用一种药物后效果不好 不推荐序贯使用其他药物或联合用药 而应使用电复律 复律后应建议射频消融治疗 禁用洋地黄 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 5室性心动过速 5 1宽QRS波心动过速概述频率超过100次 min QRS宽度超过120ms 以室速最为常见 也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导 束支或室内传导阻滞 诊治要点 首先判断血流动力学状态 若不稳定 即使不能明确类型 也可直接同步电复律 血流动力学稳定者 可询问病史 查阅可及的既往病历材料 了解既往发作情况 诊断和治疗措施 通过12导联心电图和 或 食管心电图寻找室房分离的证据 血流动力学稳定的宽QRS心动过速若明确为室上速 按室上速处理 若考虑室速 或未能明确心律失常分型 按室速处理 5 2单形性室性心动过速 单形室速 概述起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常 心电图出现宽大畸形的QRS波 波形在同一导联中一致 T波方向与主波方向相反 节律在120次分以上 根据室速的发作情况 分为持续单形室速 发作 30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止 和非持续单形室速 不符和上述持续室速的定义 诊治建议 有器质性心脏病基础非持续性单形室速 针对病因和诱因治疗 即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血 心力衰竭 电解质紊乱 洋地黄中毒等诱因 在此基础上 若无禁忌症 可以应用 阻滞剂 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药 预防或减少发作 持续性单形室速 治疗基础心脏病 诱因 常见的诱发因素包括心肌缺血 心功能不全 电解质紊乱 洋地黄中毒等 合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏 IABP 和急诊再灌注治疗 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 复律能量可从双相波100J 单相波150J开始 无效应立即进行重复电复律 电量可增加至双相波200J 单相波360J 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药 也可使用电复律 静脉胺碘酮应用的剂量 持续时间因人因病情而异 静脉胺碘酮应用时间一般为3 4天 在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始 胺碘酮起始剂量200mg 次 每日三次 注意监测静脉胺碘酮的副作用 最好使用中心静脉 静脉推注避免过快 减少低血压的发生 每日复查肝功能 以防出现肝脏损害 无器质性心脏病合并的单形室速 亦称特发性室速 较少见 终止室速方法同上 终止后应建议患者行射频消融术 5 3多形室速 指QRS形态在任一心电图导联上不断变化 节律不规则的室性心动过速 频率100 250次 min 常见于器质性心脏病 可蜕变为室扑或室颤 造成严重血流动力学障碍 根据有否QT间期延长 分为QT间期延长的多形性室速 尖端扭转性室速 TdP 正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速 不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同 5 4心室颤动 无脉性室速 概述室颤心电图特点为连续 不规则且振幅较小波动 QRS波群和T波完全消失 细颤波幅 0 5mV 频率250 500次 分 无脉性室速指快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩 也有心室率减慢 心电 机械分离 心排血量为零或接近为零 患者表现为突然意识丧失 抽搐 听诊心音及脉搏消失 血压测不到 呼吸呈叹息样 继之呼吸停止 是心脏骤停一种常见形式 治疗建议 院外无目击者的室颤 无脉性室速患者处理 急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏 CPR 包括胸外按压 开通气道 救生通气 电复律 院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理 电复律 尽早电除颤 一旦取得除颤器 应立即以予最大能量 双相波200J 单相波除颤器360J 非同步直流电复律 除颤后立即重新恢复CPR 直至5个周期的按压与通气后核实心律 确定是否需要再次除颤 CPR和早除颤是首要任务 第二位才是用药 肾上腺素 当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤 无脉室速仍持续时 可给予静脉应用肾上腺素 1mg 次 每3 5min重复一次 胺碘酮 对CPR 除颤和肾上腺素治疗无效时 在持续CPR下给予胺碘酮300mg快速静注 如果循环未恢复 应再次以最大电量除颤 如循环仍未恢复 可再追加一次胺碘酮 150mg快速静注 利多卡因 如果没有或不能用胺碘酮 可用利多卡因 初始剂量为1 1 5mg kg静注 如果室颤 无脉室速持续 每隔5 10min后可再用0 5 0 75mg kg静注 直到最大量为3mg kg 硫酸镁 心脏骤停为TdP时 给予硫酸镁 1 2克 其他心律失常不推荐用硫酸镁 室颤或室速终止后 应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定 并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理 包括纠正组织缺氧 电解质紊乱 机械因素及血容量不足 室颤 或无脉搏室速VT终止后 一般需要静脉胺碘酮维持 5 5室速 室颤风暴 概述室速风暴是指24h内自发的VT 室颤 2次 并需要紧急治疗的临床症候群 患者表现为反复发作性晕厥 可伴交感神经兴奋性增高的表现 如血压增高 呼吸加快 心率加速 焦虑等 心电监测记录到反复发作的室速 室颤 室速风暴可见于各种类型的室速和室颤 诊治建议 纠正诱因 加强病因治疗 病因治疗是基础 如急性心梗伴室速风暴 及时再灌注治疗是控制心律失常的基础 主动脉内球囊反搏 电复律 在室速风暴发作期 必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤 室速发作进行电复律 转复后进行合理的心肺脑复苏后治疗 抗心律失常药物 首选胺碘酮 胺碘酮可终止心律失常发作 预防复发 受体阻滞剂 在抗心律失常药的基础上联合使用 受体阻滞剂可发挥协同作用