（推荐课件）抗生素应用原则(讲课)

抗菌药物临床应用基本原则 1 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用 2 目前临床抗生素使用情况 普遍 大量 长时间 不规范地预防性使用抗菌药物 药物资源浪费巨大不重视 不了解抗生素药物的药动学 药效学 随意制订给药剂量 途径 分配方案和疗程 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用 不但是造成医药费用增加的重要原因 同时还可引发大量耐药菌产生 对社会造成危害 3 青霉素400万u bid青霉素200万u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凯福隆2 0g Bid凯福隆2 0g q8h 头孢拉定6 0g qd 3 0 Bid头孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 医护人员认知不足 各种药物的特性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药 实际上有阻力 造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 方便 有效 经济 4 不规范的给药方式给临床带来的危害 5 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2 1 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 272001 6 细菌学治愈 97 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 规范的给药方式 足量抗生素治疗的结果 敏感菌耐药菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 7 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 8 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁 病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降 临床治疗的有效率下降实施医师法及 新条例 后 不规范用药易所造成的医疗纠纷 9 为了保护病人利益 医生切身利益 避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方 并督促护士严格执行医嘱 例如 核糖霉素 在我院 个别医师在应用中存在核糖霉素口服的给药方式 说明书当中唯一给药途径为肌注 还有医师认为硫酸庆大霉素是中成药 10 发热患者肯定存在感染 应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染 应使用抗生素只要有炎症 就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染 应使用抗生素使用激素患者 应使用抗生素 抗生素应用过程中的某些误区 11 抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素 12 临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素 不断升级 13 细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加 抗生素滥用后果 14 细菌耐药 全球性难题 1920 1960年G 菌葡萄球菌链球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 内酰胺酶 G IB诱导性 内酰胺酶 G 15 抗生素应用应了解细菌耐药率 一 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应及时将预警信息通报本机构医务人员 二 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应慎重经验用药 三 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果选用 四 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应暂停该类抗菌药物的临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复其临床应用 16 抗生素使用理想目标 1 有效控制感染 达到最佳疗效 2 有效预防和减少抗生素的毒副作用 3 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 4 避免导致病人体内正常菌群失调 5 选药 给药途径 给药方式合理 17 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确 合理 18 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 19 抗菌药物治疗性应用的基本原则 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择 给药剂量给药途径给药次数疗程联合应用要有明确指征 20 抗菌药物治疗性应用的原则 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染 如败血症 感染性心内膜炎等 和抗菌药物不易达到的部位的感染 如中枢神经系统感染等 抗菌药物剂量宜较大 治疗剂量范围高限 而治疗单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可应用较小剂量 治疗剂量范围低限 21 抗菌药物治疗性应用的基本原则 三 给药途径1 轻症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药 2 抗菌药物宜尽量避免局部应用 22 抗菌药物治疗性应用的基本原则 四 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效 杀灭感染灶病原菌 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 23 抗菌药物治疗性应用的基本原则 五 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 24 抗菌药物治疗性应用的基本原则 六 抗菌药物联合应用指征 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 25 抗菌药物治疗性应用的基本原则 5 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 26 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 一 肾功能减退患者抗菌药物的应用二 肝功能减退患者抗菌药物的应用三 老年患者抗菌药物的应用四 新生儿患者抗菌药物的应用五 小儿患者抗菌药物的应用六 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 一 妊娠期患者抗菌药物的应用 二 哺乳期患者抗菌药物的应用 27 第二部分抗菌药物临床应用的管理 一 抗菌药物实行分级管理二 病原微生物检测三 管理与督查 28 抗菌药物分级管理 1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 2 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 29 抗生素分级管理办法 临床选用抗菌药物应遵循本 指导原则 根据感染部位 严重程度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑 参照 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 30 抗生素分级管理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 并签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物 应具有严格临床用药指征或确凿依据 经抗感染或有关专家会诊同意 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 31 抗生素分级管理办法 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 32 病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作 切实提高病原学诊断水平 逐步建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法 并及时报告细菌药敏试验结果 作为临床医师正确选用抗菌药物的依据 33 病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 配备相应设备及专业技术人员 开展病原微生物培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作 并建立室内质量控制标准 接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件 在具备相应的专业技术人员及设备后 也应建立临床微生物实验室 正确开展病原微生物的培养 分离 鉴定和规范的细菌药物敏感试验 目前不具备条件的 可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作 34 第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素四环素类抗生素氯霉素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素喹诺酮类抗菌药 利福霉素类抗生素万古霉素和去甲万古霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺类药呋喃类抗菌药抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药抗麻风分枝杆菌药抗真菌药 35 抗菌药物 按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 36 抗菌药物 按杀菌活性分类 第一大类 时间依赖杀菌作用持续后效应 无或轻 中度b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林和大环 红 克 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 37 抗菌药物 按杀菌活性分类 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC 浓度时间曲线下面积 MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 38 部分抗生素应用举例 患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区 39 经验治疗 在患者分层基础上 根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物 建立在概率权衡上 保证有效概率常常以选用广谱 强效抗菌药为代价 纠正经验治疗是临床水平高的错误认识 门 急诊常常选择经验治疗 培养结果未出或培养阴性 病原谱窄 药敏可推测时的选择 经济考虑 40 41 目标 病原 治疗 根据细菌培养 药敏选择药物 理想之选 更为安全 有效和经济 更少或更窄谱药物 更合理剂量和疗程 更安全 有效和经济 医院感染 重症社区感染 心内膜炎 脑膜炎等 应力争病原治疗 一些培养结果的可靠性值得怀疑 42 疾病分层 根据相关权威指南 对患者分层 感染部位 医院或社区 年龄 危险因素 严重程度 用药史等 分层推断可能的病原体与耐药性 通过分层控制风险 决定医疗资源的动员程度 检查项目多寡 抗感染方案抗菌谱 治疗场所 门诊 住院与ICU 门 急诊可供决策时间短 可动用资源少 医生常为单兵作战 合理分层在尤其重要 不同类别尿路感染 病原体不同 药物选择不同 给药途径不同 疗程不同 急性单纯性膀胱炎 3 5天 如为孕妇或病程长等情况7天 急性单纯性肾盂肾炎 7 14天 反复发作性 复杂性尿路感染 10 14天 继以预防性应用 43 社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异 社区获得性肺炎病原体 肺炎链球菌 30 50 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌少见 医院获得性肺炎主要病原体 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽等糖不发酵G 菌 金葡菌 MRSA为主 两者相同病原菌 如肺克 金葡 的耐药程度迥异 44 45 社区获得性肺炎 危险因素与病原体 IDSA ATS社区获得性肺炎指南分层 门诊患者 既往健康 且3个月内无使用抗菌药物史 存在基础疾病 或3个月内抗菌药物使用史 大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区 住院患者 ICU患者 一般情况 怀疑铜绿假单胞菌感染 怀疑CA MRSA感染 46 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 我国CAP诊断和治疗指南推荐建议 47 提要 经验治疗 病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区 48 门急诊的理想抗菌药物 有效 覆盖社区感染常见病原体 感染部位组织浓度高 安全 患者 医生均流动性大 很难有持续 详尽观察 不良反应少 适用人群广 抗菌药物选择压力小 经济 日治疗费用低 方便 给药途径方便 给药次数少 口服生物利用度高 可序贯治疗 CID2004 38 1651 49 50 青霉素类 类别 天然 青霉素G 耐酶 苯唑西林 广谱 阿莫西林 氨苄西林 抗假单胞菌 哌拉西林 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体 但不包括不典型病原体 可以较大剂量获有效组织浓度 安全 但过敏反应易见 给药不便 青霉素皮试 无论静脉 口服 半衰期短 需多次给药 头孢菌素类 多个类别 第一 二 三 四代 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体 但不包括不典型病原体 可以较大剂量获有效组织浓度 口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足 不良反应少 多数半衰期短 需多次给药 头孢曲松半衰期长 在门急诊具有独特价值 51 第三代头孢不同品种的差异 52 常用口服头孢菌素的药动学参数 法罗培南口服吸收也很少 用于呼吸道耐药菌感染等同安慰剂 53 头霉素类 抗菌谱相当于第二 三代头孢菌素 厌氧菌 对ESBLs稳定 但治疗产ESBLs菌感染有效性未被证实 部分产品影响凝血功能 戒酒硫样反应 半衰期短 需多次给药 适用于腹腔 盆腔等需氧 厌氧菌混合感染 近年滥用多 社区肺炎 尿感等无需覆盖厌氧菌的感染 54 酶抑制剂复方 抗菌谱覆盖革兰阳性 阴性菌和厌氧菌 对不典型病原体无效 社区感染宜选阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦用于耐药阴性菌 包括铜绿假单胞菌 感染 半衰期短 需多次给药 除头孢哌酮 舒巴坦外需要青霉素皮试 我国有大量基础 临床研究不足的 新酶抑制剂复方 55 氟喹诺酮类 抗菌谱涵盖多数社区感染病原体 包括不典型病原体 生物恐怖病原体 炭疽 鼠疫等 生物利用度 组织浓度高 左氧 莫西沙星可一天一次给药 序贯给药 不良反应 CNS 心脏 肌腱 胃肠道 儿童 孕妇避免使用 非主流品种 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星 芦氟沙星 曲伐沙星 司氟沙星 加替沙星 帕珠沙星 安妥沙星 56 氟喹诺酮类不同品种的差异 诺氟沙星仅推荐用于下尿路 肠道感染 57 新大环内酯类 阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 对不典型病原体 流感嗜血杆菌有效 肺炎链球菌耐药率高 阿奇霉素与头孢曲松联合是治疗CAP经典方案 生物利用度高 组织浓度高 阿奇霉素可一天一次给药 静脉 口服序贯给药 不良反应少 58 提要 经验治疗 病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区 59 错误观念和做法 不加区分的 重锤疗法 认为经验治疗都应该从窄谱 廉价药物开始 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力 认为经验治疗不能使用特殊级药物 抗菌药物分级旨在通过权限限制 谁有权处方 减少滥用 有别于临床 首选 备选 或 一 二 三线 概念 优先选择何种药物 60 61 社区呼吸道感染诊治常见问题 痰培养 血培养送检率低 肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见 检出率低 报告上呼吸道寄殖菌多 并视为病原体 如表葡 粪肠 念珠菌等 送检前用药 标本不合格 微生物室问题 培养基 水平 质控 62 社区呼吸道感染诊治常见问题 以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌 根据临床症状 痰液性状 胸部影像学表现判断病原体 治疗社区RTI使用氨基糖苷类或克林霉素 治疗CAP忽视非典型病原体 氨苄西林 头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP 基于对药物抗菌谱的错误认识 前两者已基本覆盖后者抗菌谱 并无必要加用青霉素 63 社区呼吸道感染诊治常见问题 各类 内