小儿腹泻的诊断与治疗

小儿腹泻的诊断与治疗 南宁市第二医院儿科教研室李惠玲 腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1 9次 人 年 全球腹泻病概况 2 WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告 2012年5月 3 一 概念 是一组由多病因 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季非感染性腹泻 各季节 按病因分 按病程分 按腹泻病情分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2周迁延性 2周 2月慢性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 饮食性 气候性 症状性 过敏性 其他因素 仅有大便次 性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 腹泻同时伴有脱水和电解质改变或全身感染中毒症状 1 消化系统发育不成熟2 免疫系统发育不成熟 防御功能较差3 人工喂养肠炎感染机会比母乳喂养儿高10倍 二 易感因素 1 肠道内感染 病原经粪 口途径 三 病因 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 轮状病毒诺沃克病毒肠道病毒等 包括柯萨奇病毒 埃可病毒肠 肠道腺病毒 细菌 致腹泻大肠埃希菌致病性大肠埃希菌产毒性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌出血性大肠埃希菌 空肠弯曲菌耶尔森菌其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 真菌 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 婴儿以白色念珠菌性肠炎多见 原虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 2 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 3 抗生素相关性腹泻 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 15 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 4 非感染性因素 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 四 发病机制和病理生理 不同病因引起腹泻的机制不同 可通过以下几种机制共同致病渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻 炎症所致的液体的大量渗出肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的 一 非感染因素 饮食不当引起腹泻发生机理 二 感染因素1 细菌性肠炎 主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 2 病毒性肠炎 病毒性肠炎发病机理 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周至2个月慢性腹泻 2个月国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻 或难治性腹泻 按病情分类 轻型腹泻重型腹泻 26 五 临床表现 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 大便每天10次以下 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 消化道症状 腹泻呕吐腹痛 重型腹泻 腹泻加重 大便每天10次以上 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身感染中毒症状 发热 精神烦躁萎靡 嗜睡 惊厥昏迷 休克 水 电解质及酸碱平衡紊乱 脱水代谢性酸中毒低钾血症 低钙血症 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 脱水 Dehydration 婴幼儿脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 IsotonicDehydration临床最多见常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na 130 150mmol L 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 外内渗透压低脑细胞水肿 2 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 外内脑细胞脱水渗透压高 3 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 不同性质脱水的特点 代谢性酸中毒 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 分度 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 临床特点 代谢性酸中毒 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 低钾血症 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙和低镁血症 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 低镁血症一般在低钠 低钾及低钙纠正后出现 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 几种常见类型肠炎的临床特点 秋冬寒冷季节多见6 24月小婴儿 起病急伴发热 上感症状 呕吐常先于腹泻大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样全身感染中毒症状较轻多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱自限性疾病 病程3 8天镜检少白细胞 可检测出病毒抗原渗透性腹泻分泌性腹泻 轮状病毒肠炎 多发于夏季起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状大便 水样或蛋花样 混有粘液 镜检无白细胞 多无发热 常有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病 自然病程3 7天分泌性腹泻 产毒性细菌引起的肠炎 多发于夏季急性起病 伴有高热大便 频繁 呈粘液脓血状 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重可有严重中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 大便培养可以找到相应的致病菌渗出性腹泻 侵袭性细菌引起的肠炎 多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染 营养不良或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延 常伴鹅口疮大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 真菌性肠炎 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高寻找原因尤为重要 迁延性腹泻和慢性腹泻 全身性及系统性疾病 免疫缺陷 炎症性肠病 肿瘤 内分泌疾病 遗传代谢性疾病等 菌群失调 抗生素相关性肠炎 真菌性肠炎过敏性腹泻 食物不耐受 食物过敏吸收不良腹泻病 先天或继发性乳糖酶缺乏 脂肪消化吸收不良 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 营养不良 腹泻 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 诊断不困难根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 六 诊断 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 1 血常规白细胞总数升高提示细菌感染 2 大便检查大便有红细胞 脓细胞者 可见于侵袭性大肠杆菌感染等 必要时作大便培养 并作药敏试验或作病毒学检查 病毒分离 病毒抗体检测 3 生化检查应测定血电解质 血气分析 4 血 大便培养对细菌性肠炎有诊断意义 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 生理性腹泻 七 鉴别诊断 流行病学特点便次多量少 脓血便 里急后重镜检脓细胞 红细胞便培养 痢疾杆菌生长 细菌性痢疾 高热 中毒症状重 腹痛 腹胀 频繁呕吐病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样腹部X光 小肠局限性充气扩张 肠间壁增宽肠壁积气 急性坏死性小肠炎 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 70 八 治疗 不限制饮水母乳喂养儿 尽快恢复母乳 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 恢复原来已经熟悉的饮食 由少到多 由稀到稠 喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 淀粉类 去乳糖配方奶粉 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 合理的液体疗法是降低病死率的关键 液体疗法 途径 口服 静脉 口服补液 适应症 1 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 无腹胀 2 用于补充累积损失 继续损失3 可用于预防腹泻引起的脱水 相对禁忌症 1 中重度脱水或呕吐剧烈者2 休克 心肾功能不全或其他严重并发症者3 新生儿 选择 口服补液盐 WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方 方法 轻度 50ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次每次大便后给10ml kg12 16小时内维持补液 需稀释一倍后用 口服补液盐 ORS 1967年ORS成分 NaCl3 5g碳酸氢钠2 5gKCl1 5g葡萄糖20 0g 1984年改为 NaCl3 5g枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g 2002年推荐 NaCl2 6g枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖13 5g 加水到1000ml电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol LC1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄75mmol L总渗透压为245mOsm L 170mOsm L 1 2张 应用时可适当稀释 1967年成分 NaCl3 5g碳酸氢钠2 5gKCl1 5g葡萄糖20 0g 1984年改为 NaCl3 5g枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g 2002年推荐 NaCl2 6g枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖13 5g 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中枸橼酸根10mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 75mmol L 有明显腹胀 休克 心肾功能不全或其它并发者不用口服补液 或应用过程呕吐频繁 腹泻增多 脱水加重应改为静脉补液 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿 三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 见惊补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 液体疗法时常用的溶液 一 非电解质液 1 5 GS 278mosm L 2 10 GS 556mosm L 体内代谢GS CO2 H2O 能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 水 二 电解质溶液 等张液0 9 氯化钠 NS 308mosm L1 87 NaL334mosm L1 4 NaHCO3334mosm L高张液5 碳酸氢钠 1190mosm L 3 5张碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 7倍的1 4 溶液为等渗液 11 2 NaL 2000mosm L 6张碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释6倍的1 87 NaL 1 6M 溶液为等渗液 10 KCl 2684mosm L 8 9张配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症10 NaCI 3419mosm L 11张配制成混合溶液 稀释11倍的0 9 NS 溶液为等渗液 常用混合液组成成分 种类5 10 GSN S1 4 SB或最终张力适应症1 87 乳酸钠 张 2 1液211扩容用4 3 2液3422 3低渗性脱水3 2 1液3211 2等渗性脱水6 2 1液6211 3高渗性脱水1 1液111 2等渗性脱水1 2液211 3高渗性脱水1 4液411 5生理需要 第一个24小时补液方案 一定量 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml kg 轻度脱水30 5010 4060 8090 120中度脱水50 10010 4060 80120 150重度脱水100 12010 4060 80150 180 液体总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液 发病至开始治疗前已经损失的水和电解质的总量 治疗中继续丢失的水分和电解质 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 二定性 三定速 四休克扩容 定量 定性 定速 注 总量不超过300ml 补充累计损失累计损失 定量定性定速度纠酸补钾 补钙 累积损失量补充 确定补液量 补多少 轻度 30 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度确定补液量 累积损失量补充 确定补液量 补多少 轻度 30 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 确定补液成分 补什么 低渗脱水 2 3张等渗脱水 1 2张高渗脱水 1 3 1 5张 根据脱水性质确定补液张力 累积损失量补充 确定补液量 补多少 确定补液成分 补什么 轻度 30 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 低渗脱水 2 3张等渗脱水 1 2张高渗脱水 1 3 1 5张 确定补液速度 补多快 原则 先快后慢重症 先扩容20ml kg于30 60分钟内其余 8 12小时内补完8 10ml kg h 轻 中度酸中毒已用2 1或2 3 1液者一般无须另行纠正 重度酸中毒需另补碱去除病因补充碱性物质 PH 7 3无条件检测血气 可暂按提高血浆HCO3 5mmol L计算给5 SB5ml kg或1 4 SB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L简易计算公式5 NaHCO3ml BE 0 5 体重 kg 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 纠正酸中毒 补氯化钾轻度低钾血症 150 300mg kg d 10 KCl1 5 3ml kg d 严重低钾血症 300 450mg kg d 10 KCl3 4 5ml kg d方法轻度 10 KCl溶液口服 重度 静脉补钾 或同时口服补钾 纠正低钾 原则 见尿补钾 或治疗前6h排过尿者 KCl静滴浓度6 8h 补钾疗程一般4 6天 重者大10余天 出现抽搐 10 CalciumGluconate 5 10ml 10 Glucose10mlIV注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 1 0 2ml kg 次深部IM 钙 镁补充 继续损失量补充 确定补液量 确定补液成分 确定补液速度 按每日约10 40ml Kg 30ml Kg 一般按1 3 1 2张含钠液补给 与生理需要一起在累积损失补完后 12 16h内均匀补5ml Kg h 原则 丢多少 补多少 随时丢随时补轻症或无呕吐者 可口服补液 生理需要量补充 确定补液量 确定补液成分 确定补液速度 一般按1 4 1 5张含钠液补给 约为60 80ml Kg d包括口服 与继续损失量一起在12 16h内匀速滴入5ml Kg h 生理需要应尽量口服 不足部分静脉补充 重度脱水时的静脉补液 实例 9Kg患儿腹泻 出现重度脱水伴循环障碍 辅助检查 血钠135mmol L 血钾3 2mmol L BE20请计算第一个24小时补液方案 累积损失量 扩容 定量 20ml 9 180ml定性 2 1等张液具体 NS120ml1 4 SB60ml 10 NaCl 11ml5 SB 17ml5 GS 150ml 定速度 30 60分钟 剩余累积损失量 定量 总量100ml 9 900ml 减扩容 720ml定性 1 2张3 2 1液具体 5 GS360ml5 GS660mlNS240ml 10 NaCl22ml1 4SB120ml5 SB34ml定速度 8 12小时 继续丢失量 丢多少补多少 定量 30ml 9 270ml定性 1 3张 1 2张6 2 1液具体 5 GS180ml 6 30 5 GS255mlNS60ml 2 30 10 NaCl6ml1 4SB30ml 1 30 5 SB8ml定速度 与生理需要量一起12 16小时 生理需要量 定量 60 80ml kg60 9 540ml定性 1 3张 1 5张1 4液具体 5 GS108 4 432ml5 GS530mlNS108 1 108ml 10 NaCl10ml定速度 与继续丢失量一起12 16小时 纠正酸中毒 所需要5 SB毫升数 5 NaHCO3ml BE 0 5 体重 kg 20 0 5 9 90ml先给1 2量即给5 SB45ml 补钾 轻 150 300mg kg d 10 KCl1 5 3ml kg d 重 300 450mg kg d 10 KCl3ml 4 5ml kg d 需要10