小儿急性喉炎的诊治

小儿急性喉炎的诊治 病例特点 病例特点 病例特点 一般情况 否认异物吸入史 精神稍差 胃纳尚可 二便正常 过敏史 系统性疾病史 家族史 否认食物 药物过敏史 否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史 父母体健 非近期结婚 否认哮喘 高血压 糖尿病等家族遗传性疾病史 病例特点 病例特点 T 38 2 神智清楚 精神欠佳 烦躁 有汗 呼吸不畅 口周略绀 三凹征 R35bpm 双肺呼吸音粗糙 吸气末可闻及喉喘鸣音 无湿性罗音 HR140bpm 心律尚齐 腹软 肝脾肋下未及 NS 体格检查 辅助检查 喉镜特点 诊断及诊断依据 治疗 诊断及诊断依据 1 系 咳嗽 声音嘶哑1天 入院2 空空样咳嗽 渐行性加重 伴声音嘶哑 有气促 呼吸不畅 时有烦躁 多汗 3 查体 吸凹征 双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音 无湿性罗音4 现处于春季好发季节 5 排除异物吸入及先天性喉喘鸣史 诊断依据 诊断 急性感染性喉炎 喉梗阻 1 监测血氧饱和度 80 未吸氧 中心吸氧改善症状 2 大剂量布地奈德混悬液雾化吸入应用 2mg 次x2次 3 静脉激素 甲基强的松龙 应用减轻喉头水肿 有抗炎和抑制变态反应等作用 能及时减轻喉头水肿 缓解喉梗阻 可口服泼尼松 静点地塞米松或氢化可的松 4 补液 抗感染对症支持治疗 广谱抗感染治疗 因病情进展迅速 必要时可选1到2种抗生素 治疗 治疗 患儿烦躁明显 雾化不愿意配合 仍有呼吸困难 三凹征明显 积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开 治疗 经过大剂量布地奈德 2mg 次 雾化吸入 并予以镇静对症处理后患儿呼吸困难较前改善 血氧饱和度升至99 无需再气管插管 治疗 CRP11 15mg L 大便常规白细胞0 3 HP 镜检无异常 复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消失 后期治疗 完善辅检 3 补液供能支持治疗 后期治疗 1 继续抗感染治疗 2 雾化中激素减量 布地奈德1mg 次 4 观察呼吸及声嘶情况 后期治疗 第2天 次日仍有发热 最高体温39 空空样咳嗽缓解 仍有声音嘶哑 呼吸困难好转 第3天 声嘶逐渐缓解 体温下降 治疗后改善情况 后期治疗 达峰容积比正常 达峰时间比正常 复查肺功能 诊断分析及病例思考 急性喉炎 由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症 以犬吠样咳嗽 声嘶 喉鸣 吸气性呼吸困难为临床特征 冬春季节多发 且多见于婴幼儿 概念 小儿喉腔相对成人狭窄 喉软骨发育未完善 喉和声带粘膜薄嫩 血管和淋巴结丰富 容易发生充血和水肿 小儿咳嗽和排痰能力较弱 分泌物容易在漏斗状的喉部聚集 炎症时 更容易引起喉部狭窄 生理特点 生理特点 解剖特点 度 度 患儿在安静时正常 仅限于活动后出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难 肺部呼吸音和心率无改变 于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难 肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音 心率增快 120 140bpm 度 除 度症状外 患儿因缺氧出现烦躁不安 口唇和趾指端发绀 惊恐 多汗 呼吸音明显降低 心率快 140 160bpm 患儿渐显衰竭 昏睡状态 由于无力呼吸 三凹征可不明显 但面色苍白或发灰 双肺呼吸音几乎消失 心率不齐 心音低钝 度 喉梗阻分度 鉴别诊断 气管异物 家人否认异物吸入史 无刺激性咳嗽 无气管拍击音 故目前诊断依据不足 必要时行胸透检查 先天性喉畸形 如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难 但无声嘶及咳嗽 发热 故不考虑 急性会厌炎 亦称急性梗阻性声门上喉炎 多见于3 6岁的儿童 可表现为发热 烦躁 极度的呼吸困难 咳嗽 流涎 吞咽困难 但声音多不嘶哑 无犬吠样咳嗽 该患儿暂不考虑 咽后脓肿 多见于1岁以内的婴儿 可伴有呼吸困难 但无声嘶及犬吠样咳嗽 无发热 而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎 故诊断不考虑 婴幼儿哮喘 诊断依据为 反复发作的喘息 气促 胸闷或咳嗽 多与接触过敏原 冷空气 物理或化学性刺激 病毒性上 下呼吸道感染 运动有关 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 支气管舒张剂有显著疗效 除外其他疾病引起的喘息 气促 胸闷或咳嗽 支气管舒张试验可协助诊断 该患儿喘息表现为吸气性喉喘鸣 故排除 鉴别诊断 有较高的糖皮质醇受体结合力 抗炎作用强 阻止过敏介质的释放和各种过敏介质的活性 可使微小血管收缩 减轻炎症反应 抑制组织中生长因子和组织因子的释放 使粘膜上肥大细胞分泌减少 并通过对t淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分配 使其在血循环中数量明显减少 减少水肿和毛细血管扩张 抑制色太和5 羟色胺引起的炎性反应有直接缩血管的作用 降低血管通透性 减轻粘液分泌和粘膜水肿 抑制炎症反应和向炎症部位移动 减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集 布地奈德雾化短期改善症状的机理 布地奈德 快速起效 可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状 布地奈德雾化短期改善症状的机理 高剂量激素才可能启动非经典途径 快速起效 大剂量激素雾化应用很安全 布地奈德是目前唯一可以雾化吸入的吸入型糖皮质激素 它具有高效 快速 使用方便等特点 适用于大于6个月的所有人群 大剂量短期使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响 研究结果显示 布地奈德治疗2年及5年后 男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异 讨论 1 布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素 2 药理作用 1 它能增强内皮细胞 平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性 2 抑制免疫反应和降低抗体合成 从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低 3 能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程 抑制支气管收缩物质的合成和释放 减轻平滑肌的收缩反应 对比 以往用肾上腺素吸入治疗喉头水肿 主要利用其血管收缩作用 现令舒 雾化吸入作用更全面 除了血管收缩作用外 还有抗水肿 抗炎作用 急性 亚急性和长期毒性研究发现本品的全身作用 如体重下降 淋巴组织及肾上腺皮质萎缩 比其他糖皮质激素弱或相当 作用机制 激素与细胞浆内的激素受体结合 并转运进入细胞核影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用 激素与细胞膜激素受体结合 在数分钟内就能生效 经典途径 非经典途径 膜受体数量仅占受体总量的10 25 左右 它的解离常数远高于浆受体的解离常数 须高剂量吸入激素 才能有效启动数量少 亲和力弱的膜受体快速通道 从而保证疗效 药理作用 呼吸道 消化道 全身生物利用度 全身血液循环 研究表明 给予儿童和成人吸入相同剂量的糖皮质激素后 两者的药时曲线下面积相似 儿童患者一般无需按公斤质量计算用量 洪建国 不断提高儿童支气管哮喘的诊治水平 J 中华儿科杂志 2008 46 10 721 723 治疗原则 适当的抗感染 雾化吸入布地奈德混悬液布地奈德用法 初始剂量多数为吸入 或多剂吸入 1mg 次 2 3次 d 疗程约3 5d 2mg 次单剂 布地奈德雾化吸入给药特点 局部给药治疗指数高 安全性好 直接作用于气道粘膜 局部作用强 局部药物浓度愈高 疗效亦愈好 最不需要患儿刻意配合 适用于任何儿童年龄 药量仅为全身用药量的几十分之一 避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应 综合雾化特点 起效快 疗效