血液透析充分性的评价与进展.ppt

血液透析充分性的评价与进展 陶一鸣 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 充分的血透剂量 有效清除小 中 大分子毒素 维持良好的液体平衡纠正存在的酸碱及电解质紊乱血压得到良好控制 140 90mmhg 控制骨病 纠正高钙磷乘积 纠正贫血 hb110 120g l 改善营养状态 alb 35g l 患者自我感觉良好 高质量血液透析的组成 血液透析充分性的评价与进展 透析充分性 病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 液体控制 达到干体重 血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 症状少 并发症少或无 周围神经病变少或无 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 钙 磷乘积对血透患者死亡率的影响blocketal ajkd1998 reference 1 06 p 0 01 1 00 1 08 1 13 1 34 ca po4productquintile mg2 dl2 对照 rr 血液透析充分性的评价与进展 80 9090 100100 110110 120 2 01 51 00 5 n 21899 rr hb g l williamf owen ajkd1998 贫血对血透患者死亡率的影响 血液透析充分性的评价与进展 贫血对血透患者死亡率的影响 血液透析充分性的评价与进展 urr与死亡的相对危险性 rr urr 1 40p 0 01 0 97p 0 77 1 00 ref 0 84p 0 16 0 74p 0 02 n 463 n 462 n 462 n 462 n 462 rr 0 89 5urr p 0 01 血液透析充分性的评价与进展 kt v与死亡相对危险性 rr kt v 1 20p 0 11 0 87p 0 26 1 00 ref 0 69p 0 01 0 71p 0 01 n 463 n 462 n 462 n 462 n 462 rr 0 93 0 1kt v p 0 01 血液透析充分性的评价与进展 18 19 20 21 22 23 19851986198719881989199019911992199319941995 periodofurrreporting year deathrate williamf owen ajkd1998 freseniusmedicalcaren 85000 urr dr 血液透析充分性与生存率的相互关系 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 尿素下降率 urr 尿素清除率 kt v 时间平均尿素浓度 tacureammol l 溶质清除指数 sri 评价透析充分与否的参数 血液透析充分性的评价与进展 尿素清除率 kt v 指透析器清除尿素容积占体内总尿素容积的比例 k 透析器的清除率 ml min t 透析时间 min v 尿素分布容积 ml v占体重的58 kt v 4 co ct co 1 2kt v ln ct co 0 008t 4 3 5 ct co uf wt co ct分别为透析前后bun浓度 ln为自然对数 t为透析时间 uf为超率量 wt为干体重 尿素清除率 血液透析充分性的评价与进展 临床常用 kt v 4 co ct co 1 2 血液透析充分性的评价与进展 尿素清除率 urr 指透析期间bun的变化浓度除以透前bun浓度 urr 100 1 ct co 尿素清除率 血液透析充分性的评价与进展 时间平均尿素浓度 tacureammol l 指将1周总体尿素的峰值与谷值平均后 反映体内总体尿素的变化的指标 c1 c2 td c2 c3 idtacureammol l 2 td id c1 c2分别为透析前后尿素浓度 c3为下一次透前尿素浓度 td为透析时间 id为透析间隔时间 该指标小于17 85mmol l为透析充分 但该指标不能直接调整透析处方 时间平均尿素浓度 血液透析充分性的评价与进展 溶质清除指数 sri 指通过精确测量尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比 来准确量化个体透析充分性的指标 sri值大于70 为透析充分 溶质清除指数 血液透析充分性的评价与进展 kt v和urr反映透析溶质清除效果 是评估透析充分性常用的基本客观指标 反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大 更难测定 毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明 kt v和urr与预后呈正相关 kt v和urr与透析充分性 血液透析充分性的评价与进展 nkf k doqi1997透析充分性 实际剂量 urr 0 65kt v 1 2nkf k doqi2000透析充分性 处方剂量 urr 0 70kt v 1 3 nkf k doqi 血液透析充分性的评价与进展 最低足够剂量 残存肾功能kr 尿素氮清除率 2ml min 每周3次hd spkt v 1 2 不包括kr 每次时间 5h 最小urr65 目标剂量 kr 2ml min 每周3次hd spkt v 1 4 不包括kr 或urr70 残存肾功能kr 尿素氮清除率 2ml min 最小透析剂量可以减少15 nkf k doqi2006 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 sargent研究美国48个透析单位的病人 发现有一半的透析单位超过35 的病人没有达到设定的治疗要求 prescribedkt vcalculatedkt vdeliveredkt v1 56 0 281 50 0 281 37 0 23 预期与实际血透剂量的差异 血液透析充分性的评价与进展 主要原因 1凝血或穿刺针位置改变2透析器体外测定的尿素清除率偏高3动静脉瘘口处再循环4残余肾功能的影响5尿素的转运系数6其它 心肺再循环 尿素反跳现象 预期与实际血透剂量的差异 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 1 校正蛋白分解代谢率 npcr 大于1 0g kg d为透析充分 pcr 2 03 c 0 16 g kg d c为透析前后bun浓度之差 血液透析充分性的评价与进展 npcr决定bun的生成速率和生成量 只有保证摄入足够量的蛋白质 以kt v urr tacurea判断透析是否充分才是可靠的npcr是评价透析病人营养状态的主要指标npcr是预测住院率和死亡率的独立参数ncds推荐npcr应大于1 0g kg d 血液透析充分性的评价与进展 npcr变化依赖于kt v的变化 kt v的增加将有效清除体内毒素 从而改善食欲 提高蛋白摄入量 dpi 和npcr 减少并发症 降低死亡率 并提高患者的生存率 血液透析充分性的评价与进展 2 残余肾功能 rrf rrf与判断透析充分性的指标呈正相关 rrf每升高1 2ml min 就可以明显减少所需的透析时间 无rrf存在时 则要延长透析时间 血液透析充分性的评价与进展 残存肾功能有利于透析充分残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子残存肾功能改善hd患者液体平衡残存肾功能稳定hd患者血压残存肾功能减轻hd患者心脏肥大 血液透析充分性的评价与进展 避免肾毒性的药物 特别是氨基糖苷类抗生素 非甾体消炎药 cox 2抑制药物及造影剂 避免过渡超滤及治疗中低血压常规使用生物相容性好的透析膜常规使用碳酸盐透析液积极治疗严重的高血压使用acei及或arb使用超纯透析液 保护残存肾功能的因素 血液透析充分性的评价与进展 3 透析器的复用 透析器的残血量随复用次数的增多而增加 有效透析膜面积也减少 因此水和溶质的清除率下降 sherman和cody的大样本 多中心研究表明透析器复用次数为3 8时 kt v为1 10 复用次数增加到13 8时 kt v下降至1 05 血液透析充分性的评价与进展 4 超滤 在血液透析的过程中 由于存在uf 造成v减少和溶质对流清除增加 因此kt v可随uf而增加 另一方面 uf过量又可导致低血压 继而使kt v下降 控制相关因素后 uf的影响可忽略 血液透析充分性的评价与进展 5 血管通路再循环 血管通路再循环是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端 再次进入体外循环的过程 血管通路再循环的检测目前尚缺乏有效的手段 血液透析充分性的评价与进展 6 透析后尿素反跳 pdur 由于存在pdur 透析结束后bun很快回升 这使透析结束时采血检测的bun浓度偏低 计算的kt v值偏高 主要有三方面的原因血管通路再循环 心肺再循环 房室间尿素重新分布 pdur需30分钟达到平衡 新近的研究提示透析结束前30分钟与透析结束后30分钟采血检测的bun浓度密切相关 为临床提供简便的方法校正pdur的影响 血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量影响透析充分性的相关因素制订达到doqi指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展 糖尿病者kt v 1 4 urr 70 低体重者由于v