检验标本的采集与处理 2012年.ppt.ppt

2020 4 19 1 检验标本的采集与处理 xx医院检验科2012年5月 2 概要 检验标本的采集与运送 3 一 检验标本的定义及种类 标本的定义 是指采取患者少许的血液 排泄物 粪 尿 分泌物 痰 鼻分泌物 呕吐物 体液 胸腔积液 腹腔积液 和脱落细胞 食道 阴道 等样品 经过物理 化学和生物学的实验室技术和方法对其进行检验 作为判断患者有无异常存在的依据 4 检验标本的种类 血液检验标本 血常规 其他 生化检查 血沉 凝血 免疫检查 5 检验标本的种类 体液检验标本 大便 尿液 痰液 其他 6 检验标本的种类 其它特殊标本 细胞穿剌 毛发 皮屑 其它 7 临床标本检验的过程 检验申请 患者准备 患者识别 采集标本 样品检测 结果分析与解释 样品运送 保存与处理 结果确认 特殊患者回访 8 二 影响检验标本质量的因素 患者的状态 药物的影响 患者的饮食 9 影响检验标本质量的因素 原则上患者应在平静 休息状态下采集标本 特别是血液标本 因为运动能影响许多项目的测定结果 研究指出 患者处于激动 兴奋 恐惧状态时 可使血红蛋白 白细胞增高 患者的状态 10 影响检验标本质量的因素 多数检查要求在采血前禁食12h 并注意检查前一天晚餐禁食高脂食品 研究表明 一顿标准餐后 可使血中甘油三酯增高50 血糖增高15 进食高脂肪食物 可引起血脂的大幅度增高 餐后采集的血液标本 其血清常出现乳糜状 影响到许多检验测定的正确性 患者的饮食 11 影响检验标本质量的因素 研究表明 多种常用镇静剂 多种常用抗生素 对多种检测结果均有影响 输血 输液对电解质 血糖等检验结果均有影响 一般不宜在输血输液侧采集血液标本 通常在输液对侧采集血液标本 或输液结束后1 2h后采血 药物的影响 12 影响检验标本质量的因素 运动的影响与运动时间 强度有关 适度运动 血糖 尿酸 乳酸增加 atp减少 血清ast ldh ck alp增加 运动员 血清ch tg减少 hdl c增加 年龄的影响性别的影响体形的影响 13 三 静脉抽血的注意事项 采血时 应统一采血姿势 卧位 坐位 立位 应尽量在使用止血带1min内采血 看到回血马上解开止血带 当需要重复使用止血带时 应使用另一上臂 采集过程是标本质量的关键环节 14 三 静脉抽血的注意事项 胶塞穿刺针上的乳胶套能防止滴血 采血时不能取下 采血针软管的容积为0 4ml 采血时可酌情提前拔出采血针 采血针刺入静脉后 如穿破静脉 回血撤回 可将采血针顺原路缓慢退回 见回血即可 采血完毕后 先拔出采血针 待滴血停止后再拔出试管端穿刺针 15 三 静脉抽血的注意事项 血液标本常见溶血原因 1 注射器 针头或容器不干燥 2 压脉带捆扎时间太久 淤血过久 3 穿剌不畅 损伤组织过多 4 抽血速度太慢或太快 5 血液注入容器时未取下针头 16 三 静脉抽血的注意事项 6 抗凝血混合时 振荡力量过大 7 血液存放时间过长 8 静脉采血时 为增加血流而挤压采血部位 9 血液标本在送检或运输过程中 挤压或振动过大等 17 多管采血的顺序 三 静脉抽血的注意事项 血液培养 无添加剂管 凝血实验 血常规 其它 防止凝血因子活化 或者血小板聚集而影响检验结果 18 四 各种标本的采集要求 血液标本的采集 01 体液标本的采集 02 02 0 03 微生物标本的采集与送检 19 一 血液标本的采集 1 血常规标记 浅紫色瓶塞真空采血管 edta抗凝 采集要求 采集2ml静脉血后 立即颠倒混匀 至少5次 但不能剧烈震荡 如果血液有凝块 一定要重新抽血 20 一 血液标本的采集 2 生化分析标记 绿色瓶塞真空采血管采集要求 采集3 5ml空腹血 避免溶血 避免强光照射 糖化血红蛋白 浅紫色瓶塞真空采血管 edta抗凝 21 标本的正确采集与保存是生化检验结果是否可靠的前提 而这种差异往往不易被检测者发现 因此 必须给予重视 一 血液标本的采集 22 一 血液标本的采集 3 红细胞沉降率 血沉 标记 黑色瓶塞真空采血管 抗凝 采集要求 采集1 6ml空腹血 至2ml瓶签刻度处 立即颠倒混匀 至少8次 23 一 血液标本的采集 4 免疫血清分析 如 肝炎系列 甲功 激素等 标记 红色瓶塞真空采血管 不抗凝 采集要求 采集3 5ml空腹血 避免溶血 避免强光照射 24 一 血液标本的采集 5 凝血四项标记 浅蓝色瓶塞真空采血管 枸橼酸钠抗凝 检验凝血四项是为了证明有无出血性疾病 采集1 8ml空腹血 至2ml瓶签刻度处 立即颠倒混匀 至少5次 避免溶血 避免凝固 25 6 采集方法静脉采血法 采血部位 最常用的是肘静脉 此外 也可采用手背静脉 外踝静脉 颈外静脉 取血容器 最好采用一次性注射器和试管 26 注意事项 如遇到病人采血发生眩晕 平卧休息 必要时嗅吸芳香氨酊 掐人中 防止溶血 造成溶血原因 穿刺不顺利 局部组织损伤过多 取血容器有水 血液注入试管时不取下针头 抗凝血的剧烈震荡 27 避免充血和血液浓缩 止血带压迫时间不能过长 最好不超过半分钟 抽血时 只能向外抽 不能向内推 以免注人空气 肢体进行静脉输液时不宜在同侧静脉采血 28 动脉采血法 一般多采用股动脉 其他部位如桡动脉 肱动脉也可采用 在博动明显处 常规消毒 刺入动脉后 血液自行涌入注射器 达所需血量 用干棉球压迫止血 29 抗凝剂阻止血液凝固的化学试剂 称为抗凝剂 常用的有 草酸钾与血液中钙离子结合生成草酸钙沉淀 通常配成100g l水溶液 每支试管中加0 1ml 80 以下烘干备用 优点 溶解度大 抗凝作用强 抗凝用量2mg ml血 价格低缺点 改变血液ph 不能用于酸碱平衡观察 不能用于k ca2 测定 抑制一些酶活性 ldh acp alt 7 标本的处理 30 氟化钠抗凝作用弱 常与草酸钾混合使用 naf4g 草酸钾6g 溶解至100ml 每管加0 1ml 80 以下烘干备用 可抗凝2 3ml血 优点 防止糖酵解 用于血糖测定 肝素是一种含硫酸基团的粘多糖 具有多方面抗凝作用 优点 抗凝作用强 抗凝用量0 1mg ml血 不影响血细胞体积 不易溶血 配成1g l水溶液 每管0 5ml 60 烘干备用 久置而失效 价格贵 31 二 体液标本的采集 1 尿常规晨尿标本 一般留取清晨第一次尿最佳 尿标本的送检及保存 1 一般需留取10ml左右 2 尿标本收集后应及时送检 以免有型成分破坏和有机物质分解 32 二 体液标本的采集 2 大便标本 1 患者的准备 患者应于治疗之前留取标本 留作隐血试验的标本应于 日前禁食肉类及动物性食物 并禁服铁剂及维生素 等药物 2 自然排便后 挑取有脓血 粘液部分粪便2 3g 若稀水样便则应取约2ml 于粪便标本容器中送检 33 二 体液标本的采集 3 标本务必新鲜且不可混入尿液 消毒液及污水等 以免有型成分破坏 4 标本采集后应于1 2小时内检查完毕 否则可因ph及消化酶等影响导致有型成分破坏分解 34 二 体液标本的采集 3 痰液标本 1 痰液要求新鲜 一般检查以清晨第一口痰作标本最适宜 2 咳痰 清水反复漱口后用力咳嗽 从肺深部咳新鲜痰液于无菌容器送检 3 对咳嗽乏力或昏迷病人 可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸取痰液 35 二 体液标本的采集 4 其它分泌物排泄物标本及特殊标本的采集主要由专科医生或检验人员进行 胃液标本精液标本脑脊液标本前列腺液标本胸腹水标本阴道分泌物标本羊水标本骨髓标本等细胞穿剌标本 36 体液标本的处理收集24小时尿液时 为防止细菌生长而影响检验结果 应使用防腐剂 常用的有 1 甲苯 或二甲苯 在尿液表面形成一薄膜 防止细菌繁殖 防腐能力较弱 用量10ml左右 适合作尿糖 尿蛋白 尿素 肌酸 肌酐 尿酸 钾 钠 氯测定 37 2 浓盐酸使尿液保持强酸性 阻止细菌繁殖 防止尿液中某些成分因尿酸碱化而分解 用量10ml左右 适合作尿17 羟 17 酮 儿茶酚胺 钙测定 3 麝香草酚可抑制尿中细菌生长 用量1g左右 也可用麝香草酚异丙醇溶液 10 5ml左右 适合作尿钾 钠 钙 aa 糖 尿胆原 胆红素测定 不适合作尿蛋白测定 38 标本的分离和储存血液标本采集后 如需要血浆或血清者 应及时分离 以免红细胞与血清或血浆之间物质的转移和红细胞对血清中某些物质的利用 血浆的分离 取血后与抗凝剂充分混匀后 可立即离心分离 2500 3000转 min 5min 血清的分离 取血后将试管放37 水浴放置30min左右 离心分离 分离的血浆或血清不能及时检测时 可放4 6 冰箱保存 保存期限依待测成分稳定性而定 一般3 5天 39 三 微生物检验的标本采集及送检 在医学高度发展 新的抗菌药物不断涌现的今天 感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下 主要原因之一是当代的感染性疾病 在病原上发生了较大的变化 形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点 40 现代感染性疾病的新特点 以条件致病菌为主 很多低致病 弱毒的细菌 在外环境 人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌 引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多 病原菌的种类更为广泛 包括需氧菌 厌氧菌 苛氧菌 分枝杆菌和真菌等 41 细菌的耐药性不断增强 同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同 甚至出现同时耐多种抗生素的 多重耐药 细菌 往往使临床医师的 经验性 治疗或所谓的常规治疗根本无效 现代感染性疾病的新特点 42 出现一些新的感染性病原 有人统计 20世纪后期 全世界一共出现种31种新的传染病 其中病毒14种 细菌11种 寄生物6种 由于人们的认识不足 缺乏有效的预防 治疗办法 人群又无免疫力 这些新出现的病菌在不同的地区和范围内流行 来势猛 传播快 造成巨大的损失和社会恐慌 例如 疯牛病 埃博拉出血热 新型肝炎病毒 大肠杆菌o157 出血性肠炎 o139霍乱 艾滋病 莱姆病等 现代感染性疾病的新特点 43 我们应该追求 准确的病原学诊断 针对性病原学治疗 正确的微生物标本采集和运送 是准确的病原学诊断的前提 微生物让人类步步为营 44 检验误差发生率哪个阶段最高 45 60 以上实验误差发生在分析前 1997年 一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计 结果显示 约有68 2 的检验误差发生在检验前期 而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13 3 和18 5 2007年 这位检验专家又进行了类似统计 结果显示 检验前期的误差发生率仍高达61 9 摘自 46 分析前质量控制 获得准确结果的重要环节 47 基本原则 1 及时采集微生物标本作病原学检查2 在抗菌药物使用前采集标本3 采样时严格执行无菌操作4 采样后立即送检5 标本容器须灭菌处理 但不得使用消毒剂6 送检标本应注明来源和检验目的 48 如何提高细菌阳性检出率 标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本 退检制度 高质量 多种分离培养基培养环境 49 常见不合格标本主要有以下问题 标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误 50 最有价值的细菌学检测项目 血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液 51 血培养标本 采集与运送 52 血培养是进行血流感诊断的最佳手段 53 血培养概念 采集患者的血液或无菌体液标本 送至微生物实验室培养检测 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在 如有细菌 则极有可能为致病的细菌 进一步进行鉴定 药敏试验 54 完整的血培养过程 医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测 分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告 为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果 55 目前血培养的问题 采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养 不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗 56 血流感染与血培养的规范实践 57 只有在发热时 才需要进行血培养 关于血培养指征 想采就采 58 答案 血培养的指征 当怀疑血流感染或脓毒症时 应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有 不明原因的发烧 38 或体温过低 36 白细胞增多 10 000 ul 粒细胞减少 1 000ul 休克 寒颤 僵直严重的局部感染 脑膜炎 心内膜炎 肺炎 肾盂肾炎 腹部术后感染 心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快 59 何时采血进行血培养 无特殊时间要求 关于采血时机 60 0 30 60 时间 分钟 体温 血培养采血时机 细菌浓度 61 答案 采集血培养样本的最佳时间 尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 62 为减轻患者痛苦 只从一个穿刺部位采一份血液标本即可 关于采血套数及部位 63 基本概念 成人 一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个 也叫 一份 注意 一次穿刺采血 算 一套 采集第二套应从另一个穿刺点获得 儿童一般只做需氧培养 但仍需从多个部位采集多次 特殊患者才考虑厌氧培养 64 采血套数 weinsteinetal detectionofbloodstreaminfectionsinadults howmanybloodculturesareneededjclinmicrobiol 2007 45 3546 3548 表皮葡萄球菌的临床意义 2 3套血培养 有助于污染的判断 tokars ji clininfectdis2004 39 333 污染菌 致病菌 采集1套无法判断是病原菌还是污染菌 66 答案 关于血培养套数与采血部位 每位患者每次采血最少2套 初发患者 绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血 因多部位同时发生污染的几率较小 便于对结果进判断 67 两套血培养采集间隔无特殊要求 关于采血间隔 68 答案 关于标本采集间隔时间 对于非持续性菌血症 同时或短时间内采集2 3套血培养 因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15 30min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养 30分钟内完成3套血培养的采集 采集后立即进行抗菌药的经验治疗 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套 连续采集3套标本 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 69 每瓶采集多少血液无特殊要求 关于采血量 70 采血量 ml 与检出率的关系 overall 血培养物每增加一毫升 真性菌血症成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好 超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤 使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 补体 抗体 抗生素 所以血液与肉汤的最佳比例为1 4 1 10 71 答案 关于采集血液量 采血量是影响灵敏度最关键因素成人一般应采2个培养瓶 需氧 厌氧 每瓶5 10ml 共20ml 儿童一般只需采集需氧瓶 在保证采集血量 1 总血量下 一般为1 3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶 因临床90 以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 72 先采生化 凝血标本 再采血培养标本 关于各种血液标本的采集顺序 73 血培养对无菌操作的要求比注射 采集生化 凝血等其它标本要高 所以要最先采集血培养标本 污染率的指标是 3 100份标本里只能有不到3个标本出现污染 答案 采各种血液标本的先后顺序 74 消毒的重点是足够量的消毒剂 关于皮肤及培养瓶消毒 75 皮肤消毒程序 推荐使用碘町 洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂 碘町作用1min碘伏作用1 5 2min洗必泰作用时间与碘町一样 但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒 76 培养瓶的消毒程序 去掉培养瓶口的塑料瓶盖 75 酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒 自然待干 将标本注入培养瓶内 5 颠倒混匀标本与肉汤 以避免血液凝集 77 培养瓶未使用时 需要冷藏或冷冻 关于培养瓶的储存温度 78 不需冷藏 更不能冷冻 保存在15 25 的室温即可 温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 答案 关于未用培养瓶的储存温度 79 加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科 可以冷藏或放入35 的温箱 关于夜班血培养的送检 80 培养瓶夜班未能及时送到检验科 存在室温即可 不能冷藏也不能放入35 的温箱 过夜不会对检测造成影响 但仍需尽快送检 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 温箱会导致细菌进入生长对数期 从而错过检测的最佳时期 答案 关于夜班血培养的送检 81 患者静脉中插有导管 可直接从导管采血 关于采血部位 82 不可以 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集 检出污染或定植菌的可能性较大 除非怀疑导管相关性血流感染 请参照导管相关性血流感染的采血方法 答案 关于从静脉留置装置直接采血 83 血培养标本的拒收 瓶子上帖的标签错误或未帖标签 血培养瓶打破的 损坏的或渗漏 血液凝固 84 培养基的选择 推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率 增加细菌的分离率和分离速度 但同时也会增加污染菌的检出率 85 上呼吸道标本 86 上呼吸道感染 绝大部分呼吸道感染局限于口咽 鼻咽和鼻腔部位 导致咽痛 鼻涕 常常会发热 感染喉部 中耳 鼻窦炎 结膜炎或角膜炎 可能与严重疾病百日咳 流行性感冒 麻疹和传染性单核细胞增多症并存 87 88 不同的采样拭子对标本的检测结果有影响吗 89 棉 木棍 抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛 90 咽拭子运送培养基 可以运送需氧 厌氧 苛养菌4 或rt24或48小时 建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送检 91 痰培养标本 采集与运送 92 病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题 细菌 包括放线菌与奴卡菌 厌氧菌与分枝杆菌 真菌 包括肺孢子菌 病毒支原体 衣原体与立克次体原虫寄生虫 93 咳痰途经口咽部 唾液中口咽部定植菌的浓度可达108 109 ml 研究显示 国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象 不可避免地受到污染 94 我国痰细菌培养现状 标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距 95 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 痰标本的正确采集 包括导痰 痰标本及时运送和处理的重要性痰标本的洗涤与匀化痰涂片 质量评估和细菌 真菌初步报告接种平板 质量与质控 血 巧克力 麦康凯 沙保弱 96 培养环境 co2培养时间 24h 48h菌落观察要点结果报告 所有菌种 群 包括半定量临床意义判定其他病原体的检测 结核 真菌 厌氧菌 非典型病原体 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 97 咳痰标本的采集 标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口 去除表面的菌群教育病人深咳 收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格 98 关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后1 2h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛 但也是最受争议的标本取标本前应摘去牙托 清洁口腔如刷牙和漱口深咳 采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用3 5 nacl5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法 体位引流 鼻导管抽吸等法取痰 99 5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较 注 标准2 卫生部医政局 全国临床检验操作规程 100 咳痰标本不合格 退检吗 如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个 白细胞小于10个 应不做或仅在特殊要求时做培养 如做培养 报告中注明 镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显 101 几种下呼吸道直接采集的标本 经气管穿刺吸引 transtrachealaspiration tta 经胸壁针刺吸引 transthoracicneedleaspiration tna 经支气管镜采样支气管肺泡灌洗 bronchoalveolarlavage bal 经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷 protectivespecimenbrush psb 开胸肺活检 open lungbiopsy olb 经人工气道吸引分泌物 endotrachealaspirates eta 102 痰培养的送检次数 对于普通细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 不建议24h内多次采集 除非痰液外观性状出现改变 怀疑分枝杆菌感染者 应连续收集3天清晨痰液送检 怀疑军团菌或深部真菌感染 痰标本理想的送检次数尚无定论 103 痰培养的运送和保存 尽快 2h 送至实验室 如不能及时送达 应将标本暂存于4 但放置时间不可超过24h 厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养 104 痰培养的拒收 光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显 没有标签或贴错标签 运送容器选择不当或有渗漏 标本采集不符合要求 同一天同一试验重复送检2次 延时送至实验室的标本 105 尿培养标本 采集与运送 106 你知道吗 尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物 但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本 从而可能导致错误的培养结果 诊断症状明显的病人 如尿急 尿频 尿痛 一份标本就已足够 治疗48 72小时后再采集第二份标本 对于症状不明显的病人 需采集2 3份标本 怀疑肾结核时 应连续3天采集晨尿 多次收集或24小时尿不能用作培养 申请单上必须注明病人症状是否明显 这对于定量培养分析非常重要 尤其只有少量尿液标本 室温都有利于病原