xxx基本医疗保险单病种付费管理暂行办法.doc

xxx基本医疗保险单病种付费管理暂行办法第一章 总 则第一条 为探索和完善基本医疗保险（以下简称医保）付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗质量管理，促进医疗资源利用标准化，有效控制医疗费用增长，减轻参保人员个人负担，根据xxx人力资源和社会保障厅等部门关于印发xxx基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知（浙人社发2012333号）精神和我市实际情况，制定本管理办法。第二条 单病种付费是指对一些病程相对单一且需住院治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。第二章 实施范围第三条 实施病种（一）社会保险经办机构（以下简称经办机构）拟定全市实行单病种付费的病种和治疗方式。以疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为单病种付费病种。（二）按照“先易后难、合力推进”的原则，先遴选7个病种和16种治疗方式试点实施，今后根据实际情况逐步增加实施病种。第四条 实施单位（一）单病种付费病种和治疗方式确定和公布后，全市医保定点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与此相符的，均应按本办法规定实行单病种付费管理，该定点医疗机构为单病种付费实施单位。第三章 医疗费用定额标准第五条 单病种医疗费用定额标准确定原则（一）市经办机构根据我市医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，进行医疗费用合理性审核，并与实施单位沟通后，按医疗机构级别分别确定各单病种医疗费用定额标准。（二）每个单病种医疗费用定额标准确定后，全市职工和城乡居民基本医疗保险均实行同一定额标准。（三）单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。第六条 市经办机构应根据全市医疗消费水平变化情况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。第七条 经办机构应及时将单病种付费病种和治疗方式、单病种医疗费用定额标准和定额调整标准向社会公布。第四章 单病种费用结算第八条 参保人员在实施单位发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分，由实施单位向市和县（区）经办机构结算，参保人员支付政策规定的个人支付部分。第九条 参保人员发生的单病种医疗费用超过定额标准的，超过部分由实施单位承担，医保基金和参保人员均不予支付。第十条 参保人员以单病种付费方式住院治疗的，无论该病种实际发生的医疗费用高于或低于定额标准，医保基金和参保人员均按该病种定额标准结算支付金额。（一）医保基金支付金额计算办法为：（医疗费用定额标准医保费用比例住院起付线费用）支付比例，其中医保费用比例固定折算为90%；住院起付线和支付比例按照定点医疗机构级别确定。（二）个人支付金额计算办法为：医疗费用定额标准医保基金支付金额。（三）本办法所指医保基金支付金额为基本医疗保险统筹基金支付金额，如在基本医疗保险统筹基金支付后，剩余的医疗费用可在个人账户、公务员医疗补助等报销的，根据有关规定另行结算，并等额核减个人支付金额。第十一条 因病情诊疗需要发生的药品、材料、项目等费用，不受现行基本医疗保险目录限制。第十二条 参保人员患有两种单病种付费病种需同时住院治疗时，第二种疾病（按入院诊断次序确定）的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的60%计算。第十三条 实行单病种付费的病种若出现一般并发症，或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时住院治疗的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。第十四条 单病种付费发生的住院人次和医疗费用等数据，计入该定点医疗机构均次医疗费用等医保年度考核统计。参保人员单病种付费发生的医保基金支付费用，列入本人医保年度基金累计支付统计。第十五条 以下情况不列入单病种付费管理：（一）参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已达最高限额的。（二）参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的。（三）参保人员患单病种付费病种的同时，伴有其他严重疾病并需住院治疗的。 （四）参保人员患有三种及以上单病种付费病种需同时住院治疗的。第五章 医疗服务管理第十六条 实行单病种付费的定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由实施单位自行承担。第十七条 实施单位要建立单病种付费公示制度。将实行单病种付费的有关政策、实施病种和治疗方式、医疗费用定额标准和实施结果，在实施单位显著位置进行公示，引导患者合理就医。第十八条 实施单位应严格按照物价部门核定的医疗价格收费。不进行与本次住院疾病无关的检查和治疗，如另有病情确需进行相关诊疗的，必须有病程记录等有关依据。参保人员住院后，住院诊疗所需的药品和材料不得让患者外购或在门诊购买，与本次住院疾病有关的检查项目不得让患者在门诊进行检查。第十九条 实施单位应实时向经办机构上传单病种付费有关信息，并准确录入“疾病入出院诊断”和“手术项目名称”，防止因信息失真造成结算错误。第二十条 实施单位不得推诿重症病人，不得将未达出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院，不得分解病人住院次数。上述情况如经发现并查实，医保基金不予支付，并根据情况予以相应处理。参保人员出院后二周内又因相同疾病（或相同疾病并发症、继发症）再次住院的，上次发生的医疗费用由实施单位承担，医保基金不予支付。第二十一条 经办机构对实施单位实行动态管理，对发现有严重违规行为的实施单位取消单病种付费资格或定点医疗机构资格，并向社会公布。 第六章 就医管理第二十二条 参保人员所患疾病（无合并症或有合并症但不需同时住院治疗的，下同）属于单病种付费病种且需住院治疗的，鼓励到实行单病种付费的定点医疗机构就医。实施单位应将患单病种付费病种并符合管理规定的所有参保人员纳入单病种付费服务范围，不得无故剔除。如有无故剔除的，经核实后医保基金不予支付。第二十三条 参保人员以单病种付费住院的，实施单位应及时向病人分发xxx基本医疗保险单病种付费服务告知书，并详细说明有关内容。第二十四条 实施单位应加强单病种付费的管理和培训，建立单病种付费的准入和退出机制。（一）参保人员以单病种付费方式住院的，实施单位一般应在病人办理住院手续后三天内上传经办机构确认，严禁出院当天确认。 （二）参保人员以单病种付费方式住院后，实施单位根据本办法第十五条规定发现该患者不符合单病种付费管理的，审核后该病人可退出单病种付费改按普通病种结算管理。退出时应由经治科室填写xxx基本医疗保险住院病人退出单病种付费结算申报表，报实施单位医保科室审批同意，同时传市或县（区）经办机构备案，经办机构予以定期审核。（三）实施单位在一个医保年度内，退出单病种付费管理的病例数量，不能超过单病种付费收入院人数的5%。退出病例数超过规定的，其超过部分发生的医疗费用仍按单病种付费定额标准支付（包括医保基金和参保人员支付金额，病人多支付的金额由经办机构向实施单位扣付）。退出病例以结算时间的先后进行排序，扣付时取排序列后的病例。单病种付费退出时，未按规定的治疗方式进行治疗的，该病人不计入退出例数统计，并不按单病种付费结算。（四）参保人员以单病种付费方式住院后，实施单位根据本办法第十五条规定，确定该病人应退出单病种付费改按普通病种结算管理，而病人无故不愿退出的，其出院时按普通病种结算；如因定点医疗机构原因造成该病人出现并发症等情况导致医疗费用超过定额标准，病人不愿退出单病种付费的，其出院时个人支付费用按单病种定额标准计算，医保基金支付金额按实际发生医疗费用计算。第二十五条 纠纷处置参保人员以单病种付费方式住院发生的医疗、收费等各类纠纷，由定实施单位按有关规定处置。第七章 附则第二十六条 本办法自2014年12月1日起实施。由市人力资源和社会保障局负责解释。附件一：xxx基本医疗保险单病种付费病种和医疗费用 定额标准（暂行）附件二：xxx基本医疗保险单病种付费服务告知书附件三：xxx基本医疗保险住院病人退出单病种付费结 算申报表13附件一：xxx基本医疗保险单病种付费病种和医疗费用定额标准（暂行）序号病种治疗方式三级医院定点标准（元）职工医保统筹基金支付金额（元）城乡居民医保基金支付金额（成年人）（元）二级医院定点标准（元）职工医保统筹基金支付金额（元）城乡居民医保基金支付金额（成年人）（元）1子宫肌瘤子宫肌瘤剔除术或子宫次全切除术（腹式手术）900058403905 860057924858子宫肌瘤剔除术或子宫次全切除术（腹式手术，全麻）1020067044499 970065845551子宫肌瘤剔除术或子宫次全切除术（腹腔镜手术）1200080005390 11400780866222阑尾炎（阑尾穿孔腹膜炎或阑尾周围脓肿除外）阑尾切除术（腹式手术）540032482123 520033442716阑尾切除术（腹式手术，全麻）660041122717 630041363409阑尾切除术（腹腔镜手术）800051203410 7600507242283慢性胆囊炎、胆囊结石胆囊切除术（腹式手术）1400094406380 1350093207945胆囊切除术（腹式手术，全麻）15200103046974 14600101128638胆囊切除术（腹腔镜手术）1120074244994 10500716060554腹肌沟疝充填式无张力疝修补术（单侧）（疝片费用另计且不超过2000元）670041842767 640042083472充填式无张力疝修补术（单侧，全麻）（疝片费用另计且不超过1000元）790050483361 7500500041655结节性甲状腺肿甲状腺部分或次全切除术（单侧，全麻）930060564054 890060085047甲状腺部分或次全切除术（双侧，全麻）1050069204648 9800665656146老年性白内障超声乳化+人工晶体植入术（晶体费用另计且不超过2500元）480028161826 4100255220237锁骨骨折切复内固定术（单侧，内固定材料费用另计）900058403905 860057924858切复内固定术（单侧，全麻，内固定材料费用另计）1020067044499 970065845551 附件二：xxx基本医疗保险单病种付费服务告知书告知方： 医疗机构 科室 被告知方：患者姓名 住院号 医保卡号 医保类别 根据xxx基本医疗保险单病种付费管理暂行办法有关规定，现将相关事项告知如下：1. 您因患 疾病，拟实施 治疗，此疾病和治疗方式应纳入xxx基本医疗保险单病种付费管理，医疗费用定额标准为 元（腹股沟疝、白内障等病种医疗费用定额标准不含植入材料，费用另行结算），其中医保统筹基金支付金额为 元，个人支付金额为 元。我院将以xxx医疗服务价格为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，按xxx基本医疗保险单病种付费相关规定，做好单病种管理和服务工作。2. 入院后如查出您患其它潜在性疾病且须同时住院治疗，或手术时发现疾病诊断与术前诊断不符或治疗时出现合并症、并发症等，均不属于单病种付费结算范围，经治医生向患者及家属及时告知相关情况后，患者应退出单病种付费管理，本次住院医疗费用全部按普通病种结算。3. 您发生的医疗费用超过单病种付费定额标准的，超过部分全部由我院承担，我院承诺本次住院诊疗所需的药品材料和相关检查不再让您外购或到门诊诊疗。我院有权拒绝为您提供与