ACEI治疗--从高血压至心力衰竭-胡大一(培哚普利2004)

循证医学指导下的临床实践 从高血压到心力衰竭 北京大学人民医院胡大一 循证医学奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 CONSENSUSI SOLVD 治疗研究 SOLVD T 以及对小型试验的荟萃研究均显示 ACE抑制剂降低死亡率和住院率 对于轻 中 重度心力衰竭患者均有效 并改善患者NYHA分级和生活质量 ATLAS试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学 神经内分泌 症状和预后产生作用更大 SAVE AIRE和TRACE显示ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率亚组分析进一步表明 ACE抑制剂能延缓心室重塑 防止心室扩大的发展 包括无症状心力衰竭患者 国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACE抑制剂作为心力衰竭的一线用药 ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石 2001心力衰竭评估和处理指南 美国心脏学会 ACC 美国心脏协会 AHA 2001欧洲心脏病学会心力衰竭指南 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 JNC7推荐ACEI可用于6个强适应症 ANS 肾上腺神经系统RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统AVP 精氨酸血管加压素ET 内皮素 心肌损伤 心脏功能 急性 适应 激活ANS RAAS ET AVP 炎症细胞因子 氧化应激 肥厚 重构 凋亡 慢性 不适应 通过ACEI 醛固酮拮抗剂 受体阻断剂 ARB等神经激素的受体阻断剂抑制 ModifiedfromBraunwauldE BristowMR Circulation 2000 102 suppl IV 14 IV 23 心力衰竭 心脏功能与神经激素系统的相互作用 ACE抑制剂的作用机理 作用于RAS的ACE通路 使AI转变成A 减少 同时抑制循环RAS和组织RAS作用于激肽酶 抑制缓激肽的降解 使BK增加 通过BK PGI2 NO通路使NO增加 ACE抑制剂治疗心衰的作用机制 治疗 循环RAS醛固酮分泌组织RAS抗利尿激素交感刺激 后负荷前负荷心输出量外周灌注 逆转心血管重塑 防止无症状心衰发展为有症状心衰 神经激素作用 血液动力学效应 长期应用明显改善症状 SOLVD V HeFT 降低NYHA分级降低心衰总评分提高运动耐量 延长轻 中 重度心衰病人的存活时间 左室射血分数 左心室结构改善 纠正心律不齐 ACE抑制剂 治疗心衰的基石 硝酸酯类 血管扩张剂 血管扩张 血管阻力 ACE抑制剂 抑制组织增生 抑制神经内分泌的激活 受体阻滞剂 心肌生物能量 阻止或逆转左室肥厚 死亡率 presentedattheISHR1995 治疗 血流介导的血管扩张 ASalvettietal Hypertension 2003 Inpress P 0 01 7 1 6 8 4 8 5 1 5 7 5 6 5 6 5 2 NT HT 培哚普利 NF AM AT NE TEL 阿替洛尔50 100mg 氨氯地平5 10mg 正常血压 n 100 高血压 n 50 雅施达4mg 硝苯地平30 60mg Nebivolol5 10mg 替米沙坦80 160mg 改善内皮功能 NavookarasuNT RahmanAR AbdullahI IntJClinPract 1999 53 25 30 ACEI治疗心力衰竭 首剂低血压 16 8 15 13 3 5 8 5 2 培哚普利2mg 安慰剂 依那普利2 5mg 赖诺普利2 5mg 卡托普利6 25mg 首剂动脉压平均最大下降 mmHg P 0 05vs基线血压 0 4 6 8 10 12 14 16 18 2 80例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28 治疗 培哚普利 减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应 MacFADYENRJetal Br HeartJ1991 66 206 211 安慰剂雅施达2mg卡托普利6 25mg依那普利2 5mg P 0 05与安慰剂相比 培哚普利 减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应 治疗 时间 小时 安慰剂卡托普利6 25mg依那普利2 5mg雅施达2mg MacFADYENRJetalBr HeartJ1991 66 206 211 P 0 05与安慰剂相比 平均动脉压变化 mmHg 培哚普利 高效的维持 治疗 心脏指数 外周血管阻力 肺毛细血管楔压 时间 小时 0 1 2 5 24 4 6 8 2 50 2 25 2 00 2200 2000 1800 1600 25 20 5 0 ThuillezC RichardC LoueslatiH AuzepyP GiudicelliJF JCardiovascPharmacol 1990 15 527 535 Cl l min 1 m 2 SVR dynes sec cm 2 PCWP mmHg 培哚普利4mg 明显降低神经内分泌系统的激活水平 FLAMMANGDetal AmJChamlers1993 71 1E 6E P 0 05 血浆醛固酮 pg ml 培哚普利4mg 明显降低神经内分泌系统的激活水平 FLAMMANGDetal AmJChamlers1993 71 1E 6E 第一天2mg第二天4mg90天4mg P 0 01与治疗前相比 血浆转换酶活性降低百分比 逆转心室重构 未治疗心梗组 培哚普利治疗心梗组 MICHELJ B etalCireRes 1988 62 641 650 培哚普利4mg 培哚普利4mg 逆转心室重构 ANCHELJBetal CircRes 1988 62 641 650 P 0 001 P 0 01 纠正心肌能量效率 V3V2V1 V3V2V1 V3V2V1 肌球蛋白同功酶谱对照组 未治疗心梗组 培哚普利治疗心梗组 MICHELJBetalCureRes 1998 62 641 650 P 0 01 培哚普利4mg 培哚普利逆转心血管重塑 减轻左室重量减少室壁厚度 n 25例从未治疗过的高血压病人 P 0 01治疗后与治疗前比较 P 0 01治疗组与对照组比较 SihmIetal BloodPressure1995 4 241 248 培哚普利逆转心血管重塑 减轻左室重量不依赖其降压作用 左室重量指数g m2 P 0 01 NS BOUNHOUREJPetal ChumExp TherandPractAll suppl2 575 586 肾衰末期病人n 24治疗一年 两组血压控制相同 基线培哚普利基线尼群地平 3 9 2 5 4 4 5 4 5 4 3 2 1 0 治疗 培哚普利 改善心衰病人生活质量 心衰严重程度评分 培哚普利4mg n 61 安慰剂 n 64 治疗前治疗3个月 P 0 001与安慰剂组比较 BounhoureJPetal AmHeartJ 1993 126 748 806 6 R 培哚普利4mg 明显提高运动耐量 运动耐量的改善 秒 BOUNHOUREJPetal ChumExp TherandPractAll suppl2 575 586 安慰剂 n 50 培哚普利 n 50 P 0 007 P 0 005 培哚普利4mg 心衰症状的改善长期持续 运动持续时间 秒 总心衰评分 P 0 05 P 0 05 培哚普利4mg 心衰的肾脏耐受性长期用药 NS NS 血浆钾浓度 mmol L 血肌酐 mmol L 共320病例的长期研究AmJCardiol1993 71 4E 7E 培哚普利4mg 与地高辛合