《高血压麻醉》PPT课件

高血压患者的麻醉 表1血压水平的定义和分类 WHO ISH 表JNC7血压分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80高血压前期120 139或80 891级高血压140 159或90 992级高血压 160或 1002003年5月 JNC7血压分类要点 简化了高血压分级强调了收缩压的重要性 50岁以上 提出了高血压前期 120 80 30年高血压诊断治疗变迁 JNC11976以舒张压作为诊断治疗基础JNC21980维持舒张压的主旋律 提出老年单纯收缩期高血压 160mmHg JNC31984不再以舒张压作为诊断治疗依据提出临界收缩期和单纯收缩期高血压JNC41988对舒张压描述淡化 30年高血压诊断治疗变迁 JNC51992将收缩压与舒张压并列为高血压诊断分级标准 将收缩压 140 舒张压 90为降压目标JNC61997依循证医学确立收缩压的诊断治疗地位JNC72003收缩压升高在高血压诊断治疗中的意义已超过舒张压 收缩压升高是更重要的危险因素 高血压知晓率 中青年 35 44岁 61 老年人 55岁 80 收缩压140 150比120 130冠心病危险增加1 3倍 高血压是 沉默 的疾病 占心血管疾病死亡人数50 高血压是无形杀手 三高高发病1亿 11 26 1 12高致残脑卒中250万 年肾衰4 6 心衰25 冠心25 高死亡三低低知晓知晓率44 7 低治疗服药率28 2 低控制控制率8 1 60岁以上 90 收缩压 60 150mmHg70 160mmHg80 170mmHg 老年人收缩压 160mmHg 舒张压 70mmHg或脉压 77mmHg 死亡率是脉压 52mmHg的2 13倍 僵硬的心血管系统 受体反应低下 迷走N控制 交感N传出 麻醉浅或插管时易诱发高血压 老年人术中降压应缓慢 平稳 降至120 130 70 80mmHg 老年人与高血压 收缩压升高比舒张升高更危险 单纯收缩期高血压增加心血管病事件2 4倍预测心血管病结局比舒张压更强治疗老年人收缩期高血压 可降低脑卒中25 40 降低冠心病危险0 27 降低心衰22 55 老龄化使收缩期高血压日益增多多数患者收缩压比舒张压更难控制 正常偏高血压 临界型高血压 130 139 85 89 患心脏病的危险性较大患心血管病的几率是正常人1 5 2 5倍血压偏高老年人降压可使五年心血管病危险减少25 高血压分期 一期 血压达确诊高血压水平 临床无心 脑 肾等脏器的并发症 二期 血压达确诊高血压水平 并有左心室扩大 眼底动脉变细弯曲或蛋白尿三项中之一者 三期 血压达确诊高血压水平 并有脑血管意外 高血压脑病 左心衰竭 肾功能衰竭 眼底出血四项中之一项者 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄男 55岁 女性 65岁 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血肌酐浓度 177mmol L或2 0mg dl 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 影响预后的因素 并存的临床情况 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或 血浆肌酐浓度轻度升高106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 影响预后的因素 靶器官损伤 麻醉难点之一收缩压180 200mmHg应延期手术直至收缩压 140mmHg抗高血压药一直用至术晨 不应停药术前充分镇静 降低应激反应 未控制高血压 uncontrolleclhypertension 麻醉深度与手术剌激强度有关 意识水平 BIS AEP AAI 镇痛水平 激光诱发电位 肌松水平 TOF RI 应激反应水平 心率变异性 儿茶酚胺变化 血管舒缩反应 血压的监测 桡A直接测压 有创 袖带法间接测压 无创 桡A 股A压与足背A压的差别 上下肢同步监测的应用麻醉中控制性降压标准收缩压 80mmHg平均压 55 60mmHg 高血压的病因学 续表 表3按危险分层 量化地估计预后 表3按危险因素 靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危 中危 高危 很高危四档 每一档既反映疾病的绝对危险 各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同 高血压的鉴别诊断 阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤 腹部杂音提示肾血管病 腹部包块提示多囊肾 股动脉波动缺如或延迟提示主动脉缩窄 躯干性肥胖合并紫癜和条纹 柯兴氏病 高钙血症 甲状旁腺功能亢进 低钾血症 醛固酮增多症 围术期麻醉医师涉及的高血压 高血压急症 hypertensionemergencies 高血压亚急症 hypertensionurgencies 除外低氧 CO2潴留 麻醉浅 甲状腺危象 恶性高热等 术前高血压的评估 先评估后手术 急症除外 未控制的高血压是手术危险因素之一 评估项目 1 病史和家族史4 靶器官功能损害2 社会史 烟酒 5 心血管危险因素3 体格检查 眼底 6 伴随疾病 降压药物的种类 利尿剂 阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 血管紧张素 受体拮抗剂 A A 钙拮抗剂 阻滞剂 麻醉处理 术前抗高血压药不停 缺血的高危病人加用阿替洛尔12 5 25mgPO减轻麻醉诱导插管的交感反应芬太尼艾斯洛尔利多卡因尼卡地平 艾斯洛尔麻醉中既要防止高血压又要防止低血压 排除低氧 CO2潴留 麻醉浅 甲状腺危象等高血压事件 高血压事件处理措施 1 选择好麻醉药和辅助用药 首先要加深麻醉 镇痛2 如血压用麻醉药难以控制硝酸甘油或硝普钠非诺多泮艾斯洛尔A A尼卡地平 硝酸甘油3 硬膜外 全麻4 治疗术后痛 苏醒躁动 膀胱过胀及高碳酸血症等 高血压急症治疗的非肠道药物 钙通道阻断剂的心血管生理学效应 硫氮卓酮异博定二氢吡啶类 心率 HR 心肌收缩力 结性传导 外周血管舒张 尼卡地平对血管平滑肌的高度选择性 以家兔为研究对象 比较不同钙离子拮抗剂对氯化钙诱发收缩的抑制作用 尼卡地平对血管平滑肌的选择性比对心肌高30000倍 优于其他钙拮抗剂 Bristow m r 等 Br J Pharmacol 82 309 1984 尼卡地平的血管扩张作用 以麻醉狗为研究对象 比较不同剂量的尼卡地平对不同部位的动脉血流量的影响 mmHg 血流量增加率 平均血压 0 50 100 150 200 0 3 1 3 10 0 50 椎动脉 8 冠状动脉 8 股动脉 8 肾动脉 6 8 mean SE 内为例数 尼卡地平用量 g kgi v 尼卡地平可引起剂量依赖性的动脉血流量增加 程度为椎动脉 冠状动脉 股动脉 肾动脉 因此 尼卡地平在降压的同时 可以改善脑 心 肾等重要器官的血流量 有效保护靶器官 T Takenaka etal Arzneim Farsch 26 2172 1976 尼卡地平临床麻醉应用的推荐适应症 王天龙等 北京大学学报 医学版 2001 33 6 20 王天龙等 中华麻醉学杂志2003 23 8 565 568 1 控制围术期的急症与重症高血压2 实施控制性降压3 减轻气管插管期间的血流动力学效应4 脑蛛网膜下腔出血后血管痉挛的预防与治疗5 预防OFF PUMP期间动脉桥的痉挛6 与埃司洛尔联合输注维持冠心病病人术中的氧供需平衡7 预防CPB病人心和或肺缺血 再灌注损伤8 脑缺氧后神经原功能的保护 麻醉中单次静注尼卡地平后血压的变化特点 1 0或2 0mg i v35 20min 单次剂量动脉收缩压的降低幅度作用持续时间 0 5mg i v17 7min 降压效能呈剂量相关性 围术期降压有效率90 建议将2 0mg尼卡地平用生理盐水稀释至20ml 每次静脉推注0 005mg kg 直至达到理想血压 1 0mg剂量组降压幅度为0 5mg组的2倍 KishY etal BrJAnaesth 1984 56