准入管理在静脉输液中的应用.ppt

准入管理在静脉输液中的应用,护士可不可以做中心静脉穿刺, 特别是锁骨下或PICC等较高风险的新技术?出现问题怎么办?高风险由谁负责?,准入管理的产生背景,02年医疗事故技术鉴定暂行办法,上海市医疗技术临床应用准入管理办法02-11-1 广东省医疗技术准入管理暂行办法03-1-1,单位申请、专家评价、卫生行政部门认定的形式加强医疗技术准入管理。 准入项目分为三类：国内尚未使用的探索使用技术需要在限定范围和具备一定条件方可使用的限制使用技术（高难、高新技术）一般诊疗技术,2005医院管理年: 卫生部拟定”医院管理评价指南”,卫生部医政司关于对中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）征求意见稿提出：护理管理: 建章立制 宏观法律法规、规范标准 护士管理条例已列入立法计划, 执业资格 微观完善标准，强化落实，树立“以人为本”的管理理念临床护理: 完善护理工作标准/技术规范/护理质量评价标准 和评价方法人员培养: 逐步建立临床专科护士培养制度,医疗护理不安全出现率3.5%-16.6%平均每10个病人中就有1名病人遭受医疗护理不安全因素的影响因医疗伤害而造成的费用每年约60亿290亿美元 -2004 WHO “病人安全全球联盟”,病人的安全是 JCAHO 成立半个多世纪来的宗旨,06医院内病人安全目标 改善病人识别的正确性 改善医护人员之间沟通的有效性 提升使用高危险药物的安全性 减少经医护人员所致感染的风险 确保病人持续性照顾的用药 正确性及完整性 减少病人因跌倒造成伤害的风险,临床管理,人力资源的管理专业能力的培养以循证为基础的临床实践标准操作流程的建立有效的团队运作和沟通,医院安全文化专业理念上,人际沟通上,管理体制上, -建立职业保险制度 -重新修订护理规章制度,制定安全管理规定 -建立风险管理项目及网络:压疮预报制度/安全用药规范/跌倒/设备仪器管理/静脉输液问题/皮肤护理问题/新技术的准入等 -建立临床意外事件报告制度 -护理记录书写规范,风险管理,长期住院,静脉输液置管的危险因素1,长期使用留置针,静脉输液置管的危险因素2,输液连接口上高菌落数,静脉输液置管的危险因素3,穿刺部位的高菌落数,静脉输液置管的危险因素4,静脉输液置管的危险因素5,颈内静脉留置,引起金黄色葡萄球菌感染的最常见的来源为鼻腔 Nielsen,Nephrol Dial Transplant 1998;13:2847,留置期间使用抗菌素,静脉输液置管的危险因素6,静脉输液置管的危险因素7,中央静脉穿刺时不恰当的无菌屏障,无菌屏障中央静脉插管 细菌定植 菌血症 手套、口罩小铺巾（OR) 23% 4%无菌手术衣、手套、口罩 11% 1%大铺巾（SICU),静脉输液置管的危险因素7,Maki,ICAAC 1989,abstract #1077,静脉输液置管的危险因素8,操作人员的穿刺技术,无经验的人员穿刺会增加感染的风险。 Armstrong,JID 154:808,1986 Bernard, Ann Surg 173:191,1971 静脉输液队伍 中央静脉JPEN 10:642,1986 外周静脉Arch Int Med 144:191,1984,静脉输液置管的危险因素8,血管内导管的材质Teflon、硅胶、聚亚胺酯材质的导管较之聚乙烯、聚氯乙烯材质的导管感染的并发症要少 (Naki,1991；Sheth,et al,1983)钢针与Teflon的感染机会差不多，但有很多临床问题 (液体的外渗),静脉输液置管的危险因素9,新技术操作准入管理流程,新技术开展者-申请报告 院部或护理部-评估风险/包括并发症处置新技术实施标准的建立 - 确认操作者,界定护士的能力 - 以循证护理概念引导制定护理常规包括实施 以家庭为中心的全面的健康教育规范的培训计划随访及质量改善,新技术操作准入管理(1),申请报告,新技术操作准入管理(2),护理部或院部-风险评估 - 所需的技术力量 - 目前的核心技术能力 (core competency) - 目前人力配备及所需人力 - 评估管理者所需承担的风险 - 是否符合医院的服务宗旨及理念 - 此项技术发展潜力,新技术操作准入管理(3),新技术实施标准的建立 - 确认操作者,界定护士的能力 - 以循证护理概念引导制定护理常规包括实施 以家庭为中心的全面的健康教育,例:建立PICC的准入,界定CVC/PICC 的操作者 资格认证?严格界定护士的专业能力,循证护理,“循证护理（EBN）”是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程循证护理是指导当前临床实践和影响今后的临床实践的一个连续性过程 -Robin Bissinger, Central Lines Special Issue*, 2001,例：建立PICC的准入,PICC/CVC 操作目的、执行者界定、具体步骤及要点； PICC/CVC 冲洗、敷料更换、抽取一般血标本及血培养；阻塞的处理流程；拔管处理;断裂处理等等,以家庭为中心，实施全面的健康教育,PICC 置管前的告知,全面评估教育水平、理解能力, 向家属和患者提供完整的信息 Campbell T. International Journal Palliative Nursing. 2000对30例PICC置管病人的调查 与分析-胡翠环、孙玉梅、刘洋等， 中华护理杂志，2002,以家庭为中心，实施全面的健康教育,治疗期间及出院后PICC 患者的教育,新技术操作准入管理(4),规范的培训 -提供相关教育 -技能考核 -指导新员工-(IA) CDC-CRBSI,2002,例：建立PICC 准入管理,建立严格的培训制度（1）师资的培训 train the trainer The right person do the right thing（2）相关科室的护士资格确认,新技术操作准入管理(5),随访及质量改善,附:新技术的准入管理流程：以PICC为例 原则:科室提出申请，在护理部或院部进行备案,科室提出申请,填写申请表*,护理部评估风险,所需技术,此项技术发展潜力,目前综合技术能力,评估管理者所承担的风险,目前人力配备及所需人力,是否符合医院的服务宗旨及理念,X片定位？,穿刺知情同意签名？,并发症：导管断裂、心律紊乱、严重感染,穿刺失败的费用？,开展培训计划,护理部核查并阶段评估培训效果,质量管理：以效果评估等方式进行,发现问题持续改善、培训,居家护理?,准入管理具体内容,静脉感染预防方针 2002 CDC/HICPAC,各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品教育和品质监控,各类静脉导管感染机率1（美国）,外周导管 - 外周留置针 0.2% (0-1) - 切开外周静脉留置针 6.0% (1-6) - 动脉插管 1.0% (0-2) 中央静脉导管-短期 - 通道中央静脉导管 3.0% (1-7) - 动脉漂浮导管 1.0% (.5-5) - 血液透析导管 5.0% (3-18),Maki (1994),中央静脉导管-长期 - 经外周静脉穿刺中央静脉导管（PICC） 0.2% - 隧道式中央静脉导管 0.2% - 皮下植入式中央静脉导管（PORTS） 0.04%,Maki (1994),各类静脉导管感染机率2（美国）,外周穿刺部位的选择,外周静脉: 成人 - 上肢上端(IA),外周穿刺部位的选择,外周静脉: 婴儿 - 头，手或足（II）,静脉感染预防方针 2002 CDC/HICPAC,各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品教育和品质监控,静脉输液对洗手的要求,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 (IA) 在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手 （IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手 （IB） - 2002, CDC,US,（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范, 中国卫生部征求意见稿,2006,静脉输液对洗手的要求,选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, 不应选择非酒精性擦手液.,在手部无明显污染; 在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后; 均应用酒精性擦手液或皂液洗手,护士应对洗手用品进行评估, 包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激, 以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性,INS，2006,静脉感染预防方针 2002 CDC/HICPAC,各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品教育和品质监控,无菌屏障周边静脉置管 Barrier Precautions,清洁或无菌手套 (IA),无菌屏障 中央静脉置管 Barrier Precautions,使用无菌手套, 隔离衣, 大铺巾; 口罩和帽子(IA)肺动脉导管使用无菌袖管 (IA),静脉感染预防方针 2002 CDC/HICPAC,各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品教育和品质监控,皮肤消毒的要求,PIV 消毒范围：8cmCVC 消毒范围：15cm必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料（IB）,皮肤消毒剂的选择,2%水溶性洗必泰(Chlorhexidine) - （最有效），或乙醇溶剂洗必泰（IA）2% 碘酊(Tincture of iodine) 10% 碘伏(Providone-iodine) - 如使用碘伏则需2分钟的消毒时间;并待其干燥70% 酒精 (Isopropyl alcohol) Maki(2002),外周静脉导管: 成人 72-96小时 （IB）,CDC(2002),血管内导管更换,外周静脉导管: 婴幼儿在其静脉治疗结束后才更换，除非出现并发症（静脉炎、渗漏） （IB）,CDC(2002),血管内导管更换,中央静脉导管： 不作常规更换（国外）建议一个月内拔除,CDC(2002),血管内导管置换,BLANKDO NOT PRINT,CDC留置针感染的监测,留置针感染的监测准则1,每天对病人局部或全身 的感染症状进行评估,CDC(2002),每天触诊穿刺部位，有无触痛.,留置针感染的监测准则2,留置针感染的监测准则3,如无法通过敷料触诊, 须每天视诊（敷料打开后应当更换）,静脉导管敷料,IA透明敷料无菌软纱布,CDC(2002),如果病人盗汗、局部出血、渗漏，无菌纱布较之透明或半透明的敷料适用 （II）,CDC(2002),静脉导管敷料,敷料更换常规3,外周留置针 在留置针更换的同时（72-96小时），更换透明敷料,CDC(2002),中央静脉导管 通常认可的更换频率为透明敷料: 2-3次/周,敷料更换常规5,静脉导管敷料的记录标准,记录敷料更换时间敷料上病程录/护理记录,静脉导管穿刺部位的护理:导管的固定,导管固定翼装置无菌胶带外科缝线,必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管连接器上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2006,CDC-导管相关血流性感染预防策略:导管安全装置,免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces complication of PICC. J. Vasc Interv Radiol 2001,注射接口和肝素帽 Injection Hubs and Ports,用70%的酒精或碘剂消毒接口 (IA),图片,CDC(2002),静脉感染预防方针 2002 CDC/HICPAC,各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品教育和品质监控,教育和培训,成立专业的输