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气管插管术 前言 气管插管术是将导管插入气管内的操作称为气管内插管术 通过人工手段建立应急性急性呼吸通道 以解除呼吸道阻塞和进行人工呼吸的有效措施 是救治危重病人必不可少的技术之一 早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞 十九世纪末 用于临床麻醉 第一次世界大战期间 解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者 第二次世界大战中 采用气管内插管 使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降 气管内插管的特点 能保特呼吸道通畅 减少死腔和清除气管 支气管内分泌物 并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力 气管插管的途径是通过鼻腔或口腔 经过咽喉 声门 把插管插到气管或总支气管内 鼻腔 前鼻孔到后鼻孔成弧形 与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度 鼻腔粘膜内有丰富的血管 插管时由前向后缓慢推进 切忌用暴力 以防引起粘膜损伤而出血 呼吸道解剖 咽部 通过鼻后孔就入鼻咽部 鼻咽部与口咽部相通 后者是插管必经之路 当食物或液体经过口咽部时 咽反射使会厌盖住喉开口 关闭声门 阻止进入气管 但插管时 吞咽反射受到不同程度抑制 当咽部存在有分泌物或异物时易发生 误吸 喉头 位于第4颈椎前面 由软骨 韧带等组成 体表有突出的喉结标志 气管和总支气管 由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管 车环状软骨相接 分为左右总支气管 分叉处称隆突 成人的气管全长一般约9 16ml 右总支气管长约2ml 与气管轴线呈25度角相交 左总支气管长约4 5ml 呈45度角 导管插入过深时 很易进入右总支气管 适应症 呼吸心跳骤停呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者 为保持呼吸道通畅 便于清除气管 支气管内分泌物 较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术 相对禁忌症 喉头水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 插管创伤引起的严重出血等 咽喉部烧灼伤 肿瘤或异物存留者 主动脉瘤压迫气管者 插管可导致主动脉瘤破裂 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难 难以从插管内清除者 应作气管切开 颈椎骨折脱位者 气管插管是一门专业性很强的技术 特别是对急诊浅昏迷 牙关紧闭清醒病人 插管的难度更大 如操作不当容易损伤口 咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳 屏气 喉痉挛 反加重缺氧和粘膜损伤 基本物品和装置 医用橡胶或聚乙烯塑料制成 质地柔软可塑性强 无毒 无刺激 导管的规格现在用导管内径 id 标号 从2 5mm 11 0mm 每一号相差0 5mm 导管的选择应根据病人的性别 体重 身长等因素决定 气管导管 导管大小要求 长度及粗细要根据具体情况选择 经口插管时 成年男子一般用7 5 8 0mm 女子用7 0 7 5mm 经鼻插相应小2 3号 且不带套囊 14岁以下儿童按以下公式选择 导管号数 年龄 8 常用气管导管型号 另备牙垫 喷雾 内装1 地卡因或其它局麻药 10ml注射器及注气针头 血管钳 开口器 宽胶布 石蜡油 听诊器 吸引器 吸痰管 呼吸机或简易呼吸器 导管内放置软硬粗细适中的导丝 其顶端不能露出导管斜面口 根据导管的口径选出合适的衔接管 喉镜 操作前务必检查喉镜是否明亮 如果喉镜上的小电珠忽明忽暗 应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结 插管前必须反复开闭喉镜和柄2 3次 确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用 操作方法 根据插管的途径 气管内插管术可分为经口腔和鼻腔插管 根据是否使用喉镜显露声门 分为明视插管和盲探插管 在临床急救中最常用的是经口腔明视插管术 经口腔明视插管术 经口腔明视气管插管 临床上应用最广 适当应用镇静剂 当咬肌松弛 咽喉反射减弱或消失 即可进行插管 将病人头部尽量向后伸仰 使三轴线完全重叠 让插管径路接近为一直线 最常用的方法有两种 一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起 然后放入喉镜 另外一种是用右手拇指将病人下唇推开 以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤 然后用拇指及食指将下颌用力提起 这样能使头部向后仰 头部放置妥当后 用右手拇指推下颌齿龈 使口腔张开 左手握喉镜的镜柄 将镜片从口腔的右角伸入 喉镜到口腔中部时 病人舌头被推向左侧 不致阻碍插管的视线和操作 喉镜进入口腔时应动作巧 镜柄不应左右摇摆 应直接插入 推进片时 在病人的口腔下部可以看见悬雍垂 发现悬雍垂后 便可以将镜片推向口腔中部 并将镜片垂直提起 徐徐前进 直到看见会厌 镜片在推进的过程中 始终要有向上垂直提起的力量 切记不能用病人的门齿做着力点 否则会造成门齿松动或脱落 如果显露的部位不是暗黑颜色的气管 而是一片红色则为食道 此时要把镜片推出少许并提起 将会厌尖端挑起 然后再轻轻进入 声门便能很好地显露出来 有的病人会厌长 宽大 柔软 用喉镜片挑起时较困难 因为会厌下垂遮盖在喉头上 在挑起时会厌不是从镜片上滑掉 就是镜片将会厌推成折叠状 使喉头显露不全或完全不能显露 要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起 然后将镜片提起退出稍许 使下垂的会厌被搭在喉镜片一些 再将喉镜推入1 2cm 向上提起 整个声门即可全部显露 显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带 如果已然分开并且不活动即改用左手握镜柄 固定镜片位置 右手持导管进行插管 插管时以拇指 食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端 如果显露喉头 声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态 此时 应将导管的尖端停止在声门口 待声带打开时立即插入 导管的其余部分便很容易顺势滑入 如果导管尖端没能对准声门 插向声门的右侧或左侧 会感到有阻力 如再用力推导管 除造成喉部创伤外 还会使插管失败 因此 插管时切忌使用蛮力 少数病人的声门较高难以满意的显露 可用管芯塑造的弯度 辅助导管向上翘起以利于进入声门 当导管尖端一入声门 助手要立即将管芯拔出 以免影响导管的通气 导管进入的深度 成人不超过4 5cm度 插入太深会滑到一侧支气管 而阻塞另一侧 导管通过声门进入气管后 如果病人马上发生呛咳或出现紫绀 同时并有气体从导管中喷出 则证实导管确实插入气管 如此时有食物或胃内物从导管中涌出 则说明导管已误入食道应立即把出重插 在导管插入退出喉镜片之前 要用听诊器听诊两侧呼吸音 两侧腋中处 如两侧呼吸音相同 则证实导管确在总气管内 如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等 说明导管插入过深滑到一侧支气管 应将导管慢慢退出 直到听到两侧呼吸音相同 如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压 胸廓明显的隆起 也可证实插管成功 注入导管套囊内的气量以机械通气时不漏气和囊内压不超过20 30mmhg为宜 一般注气约5ml左右 漏气或充气不足会导致通气不足 套囊过度充气 时间