高血压规范管理PPT课件

高血压规范管理 蒙自市疾病预防控制中心杨家外2012年3月 高血压是一种常见的慢性非传染性疾病 也是心脑血管病最重要的危险因素 高血压的重要并发症脑卒中 心脏病 肾脏病严重危害我国人民的健康 致残致死率高 给个人 家庭和社会带来沉重的负担 2002年中国居民营养与健康调查结果显示我国18岁及以上成年人高血压患病率为18 8 估计全国患病人数1 6亿多 2007年 中国成人慢病相关危险因素监测 云南省调查结果显示 高血压患病率为24 8 标化率为21 3 比2004年云南省调查结果增长了45 红河州有300万18岁及以上成年人 高血压患者估计近65 6万人 目前我国人群高血压知晓率为30 2 治疗率为24 7 控制率为6 1 与1991年的26 6 12 2 和2 9 相比有所提高 但仍处于较差水平 高血压防治任务十分艰巨 因此 根据 国家基本公共卫生服务工作规范 制订了 红河州高血压患者管理治疗规范 伴随饮食变化 老龄化 环境恶化 以病死 病残率高为特征的慢性非传染性疾病已取代传染病和营养不良 跃升为人类生命的最大杀手 给患者 家庭 社会和政府 医学界造成巨大压力 中国因CVD死亡4人 分 残废3人 分 居疾病死因首位 古月 突发心肌梗塞05 7 5广东佛山 马季 心脏病06 12 20北京家中 傅彪 肝癌05 8 30北京武警总医院 高秀敏 心脏病05 8 18长春 全国四次高血压调查患病率比较 为调查当年全国估计患病率 为年龄标化患病率 与1991年相比 患病率的相对增长量为31 患病人数的增加约7千万人 云南省城乡居民高血压患病标化率 2007年云南省成人慢性病及危险因素调查 估计云南省现有高血压患者约360万人 高血压流行特点 随年龄上升 城市多于农村 男性高于女性 总体呈上升趋势 2002年调查显示 农村患病率上升迅速 城乡差距已不明显 大城市 中小城市 一至四类农村高血压患病率依次为20 4 18 8 21 0 19 0 20 2 和12 6 高血压危险因素 遗传 年龄 体重超重或肥胖 不健康膳食习惯 慢性饮酒和酗酒 持续精神紧张 缺乏运动 高血压防治面临巨大挑战 三高三低 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 94 高血压患者血压不达标 高血压的危害 高血压 心房颤动 主动脉夹层 痴呆 慢性肾功衰 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死 高血压脑病 冠心病 脑出血 缺血性脑卒中 子痫 高血压知晓率 治疗率及控制率 1991 2002 为实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标 按照 国家基本公共卫生服务规范 2009年版 的要求 乡镇卫生院 村卫生室和社区卫生服务中心 站 等基层医疗卫生机构 要在上级卫生行政部门的领导和上级业务管理部门的指导下 承担本地区居民高血压社区管理工作 落实高血压管理的各项措施 提高高血压患者的知晓率 管理率和控制率 维护和促进城乡居民的健康 随着现代社会的发展和人们生活方式的改变 高血压患病率已高居慢性病之首 严重威胁着人们的身心健康和生命安全 成为我国居民健康的头号杀手 近年来 我国高血压患病率呈现持续上升的趋势 1959 1991年32年间 我国开展了3次全国15岁以上人群抽样调查 确诊高血压标准化患病率1959年为5 11 1979年为7 73 1991年为11 88 前21年 1959 1979年 实际患病率增加51 27 后12年间 1979 1991年 实际患病率增加47 98 2002年 中国居民营养与健康状况调查结果显示 我国18岁及以上成年人高血压患病率为18 8 估计全国患病人数1 6亿多 与1991年相比 患病率上升31 患病人数增加约7000多万人 农村患病率上升迅速 城乡差距已不明显 大城市 中小城市 一至四类农村高血压患病率依次为20 4 18 8 21 0 19 0 20 2 和12 6 机构与职责 1 卫生行政部门领导 组织和协调基层高血压的防治工作 发展和制定有效的政策 积极开展多部门的合作 落实相关资源的保障措施 将高血压防治工作纳入基层卫生服务工作的考核内容 评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案 2 疾病预防控制机构 2 1州级疾控机构 1 负责本州基层高血压综合防治工作 根据全州计划安排 制定本州年度工作计划并组织实施 2 对县 市 疾控机构进行业务指导和培训 3 负责全州县 市 基层高血压防治工作的实施 并进行质量控制 督导 考核和评估 4 及时收集 整理分析本州高血压防治工作实施情况 研究防治策略 为制订相关政策提供依据 2 2县 市 疾控机构 1 负责本县 市 基层高血压综合防治工作 根据州年度工作计划安排制定本县 市 年度工作计划并组织实施 2 对社区卫生中心 站 乡镇卫生院 村卫生室 进行业务指导和培训 提供适宜的防治方法和技术 3 掌握辖区高血压及相关疾病 危险因素分布状况及趋势 及时与相关部门进行信息沟通 制定或调整高血压防治的策略与措施 4 对辖区内高血压防治工作进行质量控制 督导 考核和评估 5 收集 整理和分析本县 市 高血压防治工作实施情况 发现问题及时反馈 及时调整防治方案 协调解决防治方案执行过程中的具体问题 3 综合医院 1 落实35岁以上人群首诊测血压制度 加强医疗机构机会性筛查的管理 为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案 2 接受社区卫生服务中心 乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治 并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区 进行规范化的患者管理 3 为社区卫生服务中心 站 乡镇卫生院 村卫生室 医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训 4 与疾控机构和基层卫生服务机构协调开展工作 4 基层卫生服务机构 负责组织实施辖区高血压患者的筛查 诊断 登记 治疗 随访管理和转诊等 1 掌握辖区高血压及相关疾病 危险因素分布的基本情况 根据县 市 计划安排 制订和落实本辖区内高血压防治的实施方案 2 开展辖区人群健康教育 为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能培训 促进辖区人群掌握高血压防治知识 转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯 3 通过对35岁以上首诊患者测量血压 建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者 4 建立高血压患者管理信息库 对高血压患者进行分级和危险因素分层 评估患者病情和管理效果 5 对高血压患者实施分级分层随访管理 并为患者开具健康处方 6 督促高血压患者规律服药及采取合理膳食 运动等非药物措施 密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用 发现异常情况及时向患者预警 督促患者到上一级医疗机构进一步治疗 7 早期发现高血压患者的危急和疑难情况 并及时转到上级医院进行救治 8 对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价 5 健康教育部门 1 为开展基层高血压防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论 技能的培训和技术指导 2 探索基层高血压防治健康教育的方法 并研究 开发和制作健康教育的材料 3 组织开展高血压防治的健康教育 健康促进活动 4 为辖区人群提供高血压防治知识和技能的指导 一 高血压社区管理目的通过筛查早期检出社区内的高血压患者并建立健康档案 进行随访管理 生活方式干预和合理的药物治疗 提高高血压患者的管理率 规范治疗率和血压控制率 预防并减少高血压并发症的发生 提高高血压患者的生命质量 二 高血压管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者 三 高血压管理服务内容1 高血压筛查 1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊时为其测量血压 2 在村委会和居委会的协助下 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 在社区建立免费血压测量点 定期为社区内35岁及以上居民免费测量血压 建议35岁及以上居民每年应至少测量1次血压 高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 高危人群主要包括 血压值为130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 有高血压家族史者 即父母患有高血压 体重超重和肥胖者 即体重指数 24kg m2为超重 28kg m2为肥胖 长期饮酒者 膳食中食盐摄入多者 吸烟者 3 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 4 高血压病人登记 对社区内已确诊的高血压病人进行登记 建立高血压管理健康档案 以便开展高血压患者管理和综合治疗 2 高血压患者管理乡镇卫生院 村卫生室和社区卫生服务中心 站 为本社区内已确诊的高血压患者建立健康档案 并按照规定进行随访管理 1 随访管理频次 对原发性高血压患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 每年要提供至少4次的面对面随访 至少每季度一次 2 随访管理内容 测量血压并评估是否存在危急症状 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊上级医院 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者症状和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 根据患者血压控制情况和症状体征 对患者进行评估和分类干预 对血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周时随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 对所有患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 3 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 有条件的地区建议增加血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜血 血脂 眼底 心电图 超等检查 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查 四 高血压管理服务流程1 高血压筛查流程图 2 高血压患者随访流程图 五 高血压管理服务要求1 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 2 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 要提供每年至少4次的面对面随访 至少每季度一次 3 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 家庭访视主要对行动不便或由于各种原因不能定期到乡村卫生机构和社区卫生服务机构进行随访的患者 社区医师 护士可采取分片包干的方式 提高高血压患者管理率 4 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 5 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 6 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 高血压患者随访服务记录表 7 村卫生室 社区卫生服务站每月应填写当月慢性病管理工作报表 并按时上报所属乡镇卫生院 社区卫生服务中心