外科学教学课件(暨南大学)鲍世韵上消化道大出血讲

上消化道大出血的诊断和处理原则 鲍世韵暨南大学第二临床医学院 讲课提纲 一 什么是上消化道大出血 二 上消化道大出血的病因 三 各种上消化道大出血的特点 四 怎么办 什么是上消化道大出血 上消化道大出血是指发生在食管 胃 十二指肠 空肠上段和胆道部位 在数小时内失血量超过循环血容量的20 约800 1200ml 并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血 或仅有便血 常伴有血容量减少 引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命 常见五大病因胃 十二指肠溃疡门静脉高压症出血性胃炎 糜烂性胃炎 应激性溃疡 胃癌胆道出血 二 上消化道大出血的病因 约占上消化道出血的40 50 其中3 4是十二指肠溃疡出血的严重程度取决于被腐蚀的血管 静脉出血较为缓慢 动脉出血则呈搏动性喷射大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 多数为动脉出血 一 胃 十二指肠溃疡 十二指肠球部溃疡 二 门静脉高压症 约占上消化道大出血的20 出血突然 多表现为大量呕吐鲜血黏膜因静脉曲张而变薄 易被粗糙食物所损伤 或由于胃液返入食管 腐蚀已变薄的黏膜 同时门静脉系统内的压力又高 以致静脉曲张破裂 发生难以自止的大出血原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时 常引起急性门静脉高压而发生食管 胃底静脉曲张破裂大出血 预后极差 食管胃底静脉曲张 三 出血性胃炎 又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占5 多与酗酒 服用激素 休克 严重感染 严重烧伤 严重脑外伤或大手术有关胃黏膜下血管发生痉挛性收缩 组织灌流量骤减 导致胃黏膜缺血 缺氧 以致发生浅表的 多发的 大小不等的胃粘膜糜烂 急性糜烂出血性胃炎 四 胃癌 约占2 4 癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大癌肿侵蚀血管可引起大出血 肿块型和溃疡型胃癌 五 胆道出血 肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿 脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支 以致大量血液涌入胆道 再进入十二指肠而出现呕血和便血 此称胆道出血肝癌 肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血 肝左动脉假性动脉瘤出血 各种上消化道大出血的特点 一 胃和十二指肠球部出血的特点 1由溃疡 糜烂性胃炎 胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血 虽也很急 但一次出血量一般不超过500ml 发生休克的较少2临床上可以呕血为主 也可以便血为主3消化性溃疡多有典型的上腹疼痛 用抗酸解痉药物可以止痛 或过去经胃镜或钡餐证实有溃疡征象4经过积极的非手术疗法多可止血 但日后可再出血 二 食管胃底静脉曲张破裂出血的特点 1 一般很急 来势很猛 一次出血量常达500 1000m1 可引起休克2 临床上主要表现是呕血 单纯便血的较少3 采用积极的非手术疗法以止血 一日内仍可反复呕血4 一般有肝炎或血吸虫病病史 或过去经胃镜或钡餐证实有食管静脉曲张 三 胆道出血特点 1 胆道出血量一般不多 一次为200 300m1 很少引起休克2 临床表现以便血为主 可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现3 采用积极的非手术疗法后 出血可暂时停止 但常呈周期性的复发 间隔期一般为1 2周 怎么办 1 估计出血量2 立即建立静脉通道3 放置胃管4 寻找出血原因5 手术干预时机和原则 1 生命体征 血压 心率2 呕血和便血3 出血的颜色4 血常规不能作为急性出血严重程度的可靠指标 估计出血量 开放静脉 建立 条大的静脉输液通道 以保证迅速补充血容量先输注晶体液 平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水 输入量宜为失血量的2 3倍人工胶体 羟乙基淀粉或明胶 扩容效果好 是紧急补充血容量的最佳选择同时进行血型鉴定 交叉配血和血常规 红细胞比积检查监测生命体征和循环情况 作为补液 输血的参考指标 输液原则 维生素Kl 纤维蛋白原H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌 促进止血血管加压素可促使内脏小动脉收缩 减少血流量 从而达到止血作用特利加压素 terlipressin 是激素原 注射后稳定释放加压素 副作用较轻生长抑素抑制胃酸 胃蛋白酶及促进胃液素分泌 并有效减少内脏血流量 不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全 有效的药物 而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效 药物止血 帮助明确是否出血和出血部位应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块冰盐水加肾上腺素0 02 0 05mg ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度 以决定是否需要改变治疗方法 留置胃管 血常规电解质肝功能凝血功能肾功能 抽血检查 上消化道大出血的首选检查方法 能明确出血的部位和性质应早期 出血后24小时内 进行 阳性率高达95 可同时进行内镜止血治疗 双极电凝 微波 激光 套扎和注射硬化剂等 胃镜 食管静脉曲张套扎治疗 胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用 为内镜或手术治疗争取时间 三腔二囊管 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0 5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位 进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时 DSA可作为首选方法 因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外 大多为动脉性出血 数字减影血管造影 DSA 十二指肠出血栓塞前 十二指肠出血栓塞后 B超 CT和MRI检查有助于肝 胆和胰腺结石 脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断螺旋CT和MRI还可进行肝动脉 门静脉和胆道系统重建成像 帮助了解门静脉直径 有无血栓或癌栓以及胆道病变等 影像学检查 上消化道大出血经过积极的初步处理后 急性出血仍不能得到有效控制 血压 脉率仍不稳定 应考虑早期行剖腹探查 以期找到病因 进行确定性治疗 剖腹探查 初步探查胃 十二