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复杂性肾结石PCNL通道建立的策略AccessinPCNLforComplexRenalCalculi 程帆泌尿外科武汉大学人民医院 复杂性肾结石的定义 复杂性肾结石是指部分或完全鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石 肾结石的复杂性与以下因素有关 1 结石的成分 大小 形状及其在肾内的分布情况 2 肾功能是否正常 3 是否同时存在泌尿系感染 4 是否合并集合系统解剖异常 5 是否存在位置异常 6 是否存在手术史 复杂性肾结石的分类 鹿角状结石 完全或部分上极与下极 集合系统解剖异常 马蹄肾 脊柱畸形 肾下垂 多次手术后的肾结石 引导 超声引导路径 经肾盏穹窿 盏颈轴线穿刺 两步穿刺法 复杂性肾结石通道建立基本方法 1 基于肾脏血管解剖的安全原则2 基于集合系统结构与结石分布的效率原则 通道路径选择的基本原则 PCNL通道建立关键问题的关键点 通道路径的选择 以术中超声实时立体化构图为主辅以术前KUB IVU CTU资料的个体化路径选择方案即为 术前设计 通道建立策略的根本点 通道建立策略的根本点 集合系统的复杂程度超出影像资料 包括重建 能给予的信息肾小盏朝向与穿刺选点的关系目标盏走形与穿刺入路的关系 需要实时影像辅助定位 实例 1影像学无积水肾穿刺 看似无积水 超声下仍可见 水 目标盏轴线方向 两步进针 无积水不再是穿刺禁区 实例 2肾盏填充状态穿刺 肾盏轮廓仍可见 间隙仍存在 目标盏轴线方向 两步进针 结石填充不是问题 实例 3完全鹿角状结石穿刺 目标盏选择是关键 目标盏轴线方向 两步进针也适用 实例 4下组部分鹿角状结石路径选择 该病例通道路径可选 下后盏或中后盏 实例 5下组部分鹿角状结石路径选择 该病例通道路径可选 下后盏或中后盏 实例 6 左肾多发性结石路径选择 实例 7 马蹄肾并左肾铸型结石 CT横断片在通道路径选择中的价值 1 可清晰判断结石的分布2 尤其是后盏之间的关系3 指导复杂性结石通道路径是否多通道的选择 导丝置放 J形导丝前端软 可弯曲 中后段硬导引效果好 有触感不能盘曲 前方空间不够时 扩张易脱出 斑马导丝前端柔软段长 中后段稍硬能盘曲 能变向置入 前行受阻能绕行导引能力稍差 无触感 扩张与置鞘 扩张宁浅勿深两步到位可先用较小扩张器找到扩张深度避免对侧损伤与通道撕裂 置鞘保留安全导丝先碎石清出空间再置鞘至安全深度有空间才安全 小结 复杂性肾结石通道建立策略1 通道路径选择 遵循基于肾脏血管解剖的安全原则与基于集合系统结构与结石分布的效率原则2 通道建立策略的根本点 以术中超声实时立体化构图为主 辅以术前KUB IVU CTU资料的个体化路径选择方案
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