骨髓细胞形态学检查

基础知识简介 骨髓组织由网状组织 基质 血管系统和神经等构成造血微环境 以及充满其间的血细胞所组成 是红细胞 粒细胞和血小板生成的唯一场所 同时也产生淋巴细胞和单核细胞 故观察骨髓中血细胞数量和质量的变化 对造血系统疾病的诊断和防治都有重要意义 骨髓细胞学检查适应证 贫血 出血性疾病 白血病不明原因的发热 肝 脾 淋巴结肿大 胸骨压痛及体重锐减白细胞明显增多和减少 全血细胞减少禁忌症严重出血倾向者如血友病等 骨髓细胞学检查的临床应用价值 明确诊断例如 巨幼细胞性贫血 各种类型白血病 尼曼 匹克病 戈谢病 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病 骨髓转移癌等 巨幼细胞性贫血血象 巨幼细胞性贫血骨髓象 支持性诊断如 缺铁性贫血 再生障碍性贫血 肾性贫血 ITP MDS等 提示性诊断 感染和中毒 排除性诊断观察疗效和预后监测 缺铁性贫血血象 IDA骨髓病理正常骨髓外铁外铁 注意事项 某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变 一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况 不能反映骨髓的全面状况 某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外 尚需了解骨髓组织结构的变化等 此外 骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查 常用取材部位 髂后上棘 较易掌握分寸 髂前上棘 较易掌握分寸 胸骨 对向心性病变阳性率高 有一定危险性 胫骨粗隆 2岁以下小儿 造血干细胞的功能特点 造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞 特点有 1 具有高度自我更新的能力 可维持干细胞数量的恒定 2 具有多向分化的能力 即可向各系列祖细胞分化 然后增殖分化为各系血细胞 生成阶段 干细胞 祖细胞 各系列原始幼稚细胞阶段 然后继续分化成熟 造血干细胞的分化及增殖示意图 T B淋巴系祖细胞 红系 巨核系 嗜酸 嗜碱系 粒 单核系祖细胞 向下分化 向下分化 血细胞发育过程中形态学变化的一般规律 细胞体积 大小与外形核质比例 细胞核 大小 核形 核位置 核染色质 核膜 核仁细胞质 胞质量 着色 颗粒 空泡 大小变化与外形变化 从原始细胞到成熟细胞 胞体由大变小 但巨核细胞相反 早幼粒细胞可比原始细胞稍大 红细胞始终圆形 粒细胞及淋巴细胞保持圆形或椭圆形 单核细胞及巨核细胞由圆形或椭圆形变不规则型 核 质比例 N C 细胞成熟过程中 胞核逐渐缩小 巨核细胞例外 胞质量逐渐增多 由核大质少 变化为核小质多 即由高N C变为低N C 细胞核 大小 由大到小 巨核细胞例外 核型 红细胞核圆形 逐渐缩小消失 淋巴细胞始终圆形 粒细胞由圆形变为分叶状 浆细胞始终呈圆形 单核细胞核变为不规则型 巨核细胞核增大并分叶不规则 核位置 红细胞希始终居中 粒 单核 浆细胞 巨核细胞常偏位 淋巴细胞核一侧着边 仅一边有胞质 细胞核 核染色质 结构由疏松逐渐变为紧密粗糙 颜色由浅到深 核膜 由不明显变明显 核仁 由清晰可见到消失 细胞质 量 由少到多 颗粒 有无到有 空泡 有无到有 浆细胞 着色 红细胞 粒细胞 巨核细胞由嗜碱性到嗜酸性 由蓝到红 淋巴细胞呈天蓝色 单细胞呈灰蓝色 浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色 骨髓涂片的制作 染色 骨髓细胞学检查的内容和方法 低倍镜检查 观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 判断骨髓增生程度 以有核细胞的量来反映 一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例 正常为1 20 观察巨核细胞 注意有无异常细胞 如何观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 制成骨髓液涂片后 肉眼观察 满意的涂片尾部有约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴 显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如幼稚细胞及巨核细胞等 如何判断骨髓增生程度 以有核细胞的量来反映 一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例 并结合观察骨髓小粒的结构及其内的细胞数量与成分来判断 正常为1 20 通常分为五级 增生极度活跃 明显活跃 活跃 减低 明显减低 骨髓增生程度表 增生程度示意图 骨髓增生极度活跃 骨髓增生明显活跃 骨髓增生活跃 骨髓增生低下 骨髓增生极度低下 如何观察巨核细胞 观察以下方面 数量 成熟程度 产血小板功能及其形态 包括血小板形态 巨核细胞 如何观察有无异常细胞 由于异常细胞的体积较大 形态特殊 故应观察涂片尾部 边缘 骨髓小粒周围 如恶性组织细胞病的异常组织细胞 转移癌细胞 高雪细胞 尼曼 皮克细胞等 油镜检查内容 有核细胞分类计数 连续分类计数200个或500个有核细胞 按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数 计算各阶段细胞所占的百分比 再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数 计算粒红比例 G E 正常为2 4 1 观察细胞形态 进行分类计数时 同时观察形态是否正常 有无异常细胞 寄生虫等 原始红细胞 胞体 直径15 20 m胞核 圆形 居中或稍偏于一旁 约占细胞的4 5 紫红色 染色质颗粒状 核仁明显核仁 1 2个 大小不均 模糊或清楚 染浅兰色胞浆 量少 或有部分胞浆呈伪足状 深兰色且厚 近核处不见色浅区 胞体 直径12 24 m胞核 圆或椭圆 占细胞2 3以上 居中或稍偏位 核膜明显 紫色 染色质可浓集或粗密的小块 较原红粗糙些 无核仁胞浆 量稍多 部分可有伪足 深兰 但较原红稍浅 血红蛋白开始形成 出在核周围 无颗粒 早幼红细胞 胞体 直径8 15 m胞核 圆形 居中或稍偏位 占细胞2 3 1 2大小 染色质粗糙排列成堆 其中有空白出现如打碎砚墨感 呈车轮状排列 深紫色 核染色质间有淡染区 称付染色质 核膜明显 无核仁胞浆 中等量或多量 不透明 浆内血红蛋白形成逐渐增多 嗜碱性物质逐渐减少 因含不等量血红蛋白 可呈嗜多色性 可呈兰绿色 兰红色 淡红色等 中幼红细胞 胞体 直径7 10 m胞核 圆形 稍偏或居中 占细胞的1 2以下 粗糙虽不规则致密团块 可见车轮状痕迹 核膜明显 无核仁 随着细胞的成熟 核致密坚实 呈结构不清的紫红色的一团 有时可见核分裂 核溶解 溶血性贫血时 核有畸形胞浆 量较多 不规则 颜色因含多量血红蛋白 几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的兰色 晚幼红细胞 嗜多色性红细胞 胞体 8 11 m特点 正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性 呈较均匀的淡红色 如呈灰兰色 整个红细胞或其一部分 则称为嗜多色性红细胞 这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞 故细胞体积多较大 其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体 它随着细胞的完全成熟而消失 目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油兰染色后即表现为网织红细胞 成熟红细胞是呈粉红色 中央稍浅 大小近似相等无核的细胞 成熟红细胞 检查结果的分析 1 骨髓增生程度 分增生极度活跃 增生明显活跃 增生活跃 增生减低 增生明显减低 2 骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例 一般符合正常参考值 骨髓增生程度的临床意义 增生极度活跃 反映骨髓造血功能亢进 常见于白血病 增生明显活跃 反映骨髓造血功能旺盛 见于各种增生性贫血 白血病 骨髓增殖性疾病等 以及正常儿童及青年的骨髓象 骨髓增生程度的临床意义 增生活跃 反映骨髓造血功能基本正常 见于正常人骨髓象等 增生减低 反映骨髓造血功能减低 见于再障等 增生明显减低 反映骨髓造血功能衰竭 见再障 急性型 骨髓坏死等 骨髓中各系列细胞比例 粒细胞系统 有核细胞的40 60 红细胞系统 有核细胞的20 淋巴细胞系统 有核细胞的20 单核细胞系统 4 浆细胞系统 2 巨核细胞 7 35个 1 5 3 血片 各系列细胞比例改变的临床意义粒 红比例 比例正常 1 正常骨髓象2 粒红两系细胞平行增多或减少的疾病 如红白血病 再障3 两系细胞基本不变的疾病如多发性骨髓瘤 骨髓转移癌 ITP 各系列细胞比例改变的临床意义 比例增高 1 粒细胞白血病2 急性化脓菌感染 中性粒细胞类白血病反应等3 纯红细胞性再障贫血 各系列细胞比例改变的临床意义 比例减低 1 粒细胞系减少如 粒细胞缺乏症2 红细胞系增多如 各种增生性贫血 红细胞增多症等 各系列细胞比例改变的临床意义 粒系统增多 1 各型粒细胞白血病2 急性炎症 感染性疾病等 粒系统减少 再障 粒细胞缺乏 减少症 红系统增多 1 各类增生性贫血2 巨幼细胞贫血3 急性红白血病 红系统减少 再障 血涂片的观察 骨髓涂片送检时需同时送检外周血涂片 观察以下内容 白细胞分类计数 需注意白细胞形态 注意成熟红细胞的形态有无异常 如有有核红细胞 以与计数100个白细胞所占数值表示 估计血小板数量及形态有无异常 注意有无寄生虫等异常情况 常见血液病的血液学特征 概念 单位容积循环血液中红细胞数 血红蛋白量及 或 血细胞比容低于参考值 按骨髓增生情况可分为增生性贫血和增生不良性贫血 贫血而骨髓造血功能增生者称增生性贫血 根据幼红细胞类型分为正常幼红细胞增生及巨幼红细胞增生 增生不良性贫血是指贫血而骨髓造血功能显示减低或衰竭者 缺铁性贫血 因体内储存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致 为小细胞低色素性贫血 溶血性贫血 是由于各种原因使红细胞寿命缩短 破坏增加 而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其耗损时所引起的一组贫血 血液学改变特征为红细胞系的明显的代偿性增生 失血性贫血 急性失血性贫血血液学改变同溶血性贫血 慢性失血性贫血血液学改变同缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 是由于缺乏叶酸及 和 VitB12致使DNA合成障碍所引起的贫血 血液学特征除出现巨幼红细胞外 粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多 严重时巨核细胞和其它系统血细胞及粘膜细胞也可发生改变 再生障碍性贫血 AA 各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和 或 功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征 再生障碍性贫血 AA 急性型 血象 红细胞 血红蛋白 网织红细胞 白细胞 血小板均减少 再生障碍性贫血 AA 急性型 骨髓象 骨髓增生明显减低 粒 红两系细胞极度减少 淋巴细胞相对增高 巨核细胞显著减少 浆细胞分类比率增高 再生障碍性贫血 AA 慢性型 血象 红细胞 血红蛋白 网织红细胞 白细胞 血小板均减少 均较急性型轻 再生障碍性贫血 AA 慢性型 骨髓象 由于有局灶性代偿性造血灶 故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异 有时需多部位穿刺及配合进行骨髓活检 再生障碍性贫血 AA 慢性型 骨髓象特点 1 增生程度减低 2 巨核细胞 粒细胞 红细胞三系细胞均减少 巨核细胞变化最早出现 3 淋巴细胞相对增多 4 有时有中性粒细胞核左移等变化 5 淋巴细胞相对增多 非造血细胞增加 淋巴细胞系统 绝对性增多 急性和慢性白血病 恶性淋巴瘤 传染性淋巴细胞 单核细胞增多症 其它病毒感染 淋巴细胞性类白血病反应等 相对性增多 再障 粒细胞缺乏症或粒细胞减少症 单核细胞系统 增多见于 1 血液系统疾病如急性单核细胞白血病等 2 某些感染性疾病如结核病 原虫感染等 3 风湿性疾病如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等 4 其它如恶性肿瘤 肝硬化等 浆细胞系统 浆细胞增多见于 1 多发性骨髓瘤 浆细胞白血病等2 反应性浆细胞增多见于慢性炎症及感染性疾病 过敏性疾病等3 再生障碍性贫血等 巨核细胞系统 巨核细胞增多见于 ITP 骨髓增殖性疾病如慢粒等 脾功能亢进 巨核细胞白血病等巨核细胞减少见于 再生障碍性贫血 急性白血病等 白血病 是造血系统的一种恶性肿瘤 特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍 并浸润其它器官和组织 而正常的造血功能则受抑制 分为急性和慢性两大类 急性分急淋 L1 L3 及急非淋 M1 M7 慢性分慢淋及慢粒 急性白血病血液学特征共同点 骨髓增生活跃或明显活跃 一系或两系原始细胞增多 因白血病类型不同 其它系列血细胞均受抑制而减少 涂片中分裂型细胞和退化细胞增多 急性白血病血液学特征共同点 血象 红细胞及血红蛋白中度或重度减少 呈正常细胞正常色素性贫血 白细胞计数不定 可见原始细胞或幼稚细胞 血小板计数减少 慢性白血病血液学特征共同点 骨髓增生活跃或明显活跃 粒系 或淋巴系 显著增生 慢粒幼红细胞受抑制 慢淋粒红两系均减少 慢粒巨核细胞早期增多 晚期减少 慢淋巨核细胞晚期减少 慢性白血病血液学特征共同点 血象 红细胞及血红蛋白早期减少不明显 白细胞计数增高 中性粒细胞比值减少 血小板计数减少者为晚期表现 骨髓增生异常综合征 是一组造血干细胞克隆性疾病 骨髓出现病态造血 主要表现为外周血中血细胞减少 而骨髓细胞增生增多 成熟和幼稚细胞均有形态异常 临床表现出现贫血 感染或出血症状 部分病人可进展为急性白血病 骨髓增生异常综合征 骨髓需表现 各系细胞增生及病态造血 骨髓增生明显活跃红细胞系常明显增生 有形态异常粒系细胞正常或减少巨核细胞正常或增高 多发性骨髓瘤 MM 是浆细胞异常增生的恶性疾病 骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖 并产生单克隆免疫球蛋白 引起骨髓破坏 血清和 或 尿中出